Нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы

Виды и степени синдрома диабетической стопы (классификация по Вагнеру). Нейропатическая и нейроишемическая форма

Нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы
Одно из наиболее частых осложненных последствий СД – развитие диабетической стопы, это инфекционное поражение глубоколежащих тканей стопы вследствие снижения кровотока в артериальных (магистральных) сосудах ног и нарушений неврологического характера.

  • Проявляется спустя полтора — два десятка лет после появления СД, в декомпенсационной (терминальной) стадии болезни.

При этом, происходит целый комплекс изменений патологической направленности в нервной, сосудистой и костно-мышечной системах, проявляющихся разной степенью тяжести.

Опасность, при таком заболевании, представляют даже самые незначительные повреждения и ушибы, несущие огромный риск развития язвенных и гнойно-некротических образований в зонах повреждения.

При продолжительной динамике СД, процессы диабетической стопы развиваются вследствие губительного влияния большого содержания в крови глюкозы на тканевые, мышечные, костные и сосудистые структуры.

Развиваются по двум сценариям – нейропатическому и перфузионному, обусловленных:

  • Сбоем в циркуляции крови нижних конечностей, по причине сосудистых патологий;
  • Повреждением нервных тканей и их рецепторов;
  • Инфекционным влиянием;
  • Травматическим повреждением ступни.

Формы проявления (классификация)

Европейским медицинским сообществом в конце 90-х годов прошлого столетия (1991 г.), на первом международном симпозиуме по проблеме СДС (синдрома диабетической стопы), была разработана классификация этой болезни на основе преобладающих поражений:

  1. Нейропатических, с преобладанием иннервационных расстройств.
  2. Ишемических, обусловленных нарушениями в системе микрососудистого русла.
  3. Нейро-ишемических, сочетающих оба фактора поражения.

В соответствии этим нарушениям и были выделены определенные формы болезни. К наиболее частым проявлениям относится форма нейропатической стопы.

Второе место по генезису развития принадлежит ишемической стопе, а проявление данного синдрома в смешанной форме – редкое явление. Разделение заболевания на формы дало возможность медикам подбирать оптимальный вариант лечения и предупредить вероятный неблагополучный прогноз.

Симптомы и классификация заболевания

Патогенез заболевания кроется в процессе пагубного действия глюкозы в крови. Под область её мишени попадают не только ноги и лодыжки, а в целом многие системы и органы.

При наличии СДС у пациента резко возрастает вероятность получить серьезную травму, из-за мучительно долгого заживания ран на ногах, обусловленных сахарным диабетом и, как следствие, попадание различных инфекций в организм.

В зависимости от отдельных патологических компонентов, различают три формы диагноза: нейроишемическая (смешанная), нейропатическая и ишемическая виды.

Рассмотрим первые признаки и симптомы диабетической стопы при сахарном диабете, каждый вид по отдельности:

  • Причины нейропатической формы СДС- поражения нервных сосудов и тканей. Ухудшается чувствительность ног, появляются признаки остеоартроза. Плюс ко всему выявляются отёки ног, глубокие подкожные язвы, всё это плохо ощущается из-за нарушенной чувствительности;
  • Когда у человека ишемический вид развития патологии, то его сосуды крови преимущественно поражены. В артериях образуются кальцинаты, закупоривающие просветы и, как следствие, затрудняющие кровоток. Симптомами этого вида являются непроходящие отёки, цвет кожи, похожий на мрамор, незаживающие мозоли, язвы. Для здоровья человека необходимо хирургическое вмешательство;
  • Нейроишемическая форма СДС обусловлена симбиозом симптомов как ишемической, так и нейропатической формы. В группе риска находятся люди с заболеванием сахарный диабет первого типа в течение десятка и более лет.

Несмотря на форму и виды протекания патологии СДС, можно выделить несколько стадий болезни:

  • Нулевая – изменение и деформация ступни, но язв нет. Вместо них, на ноге появляются грубые мозоли, бледность. Температура ног при этом достаточно низкая;
  • Первая – верхний слой кожи покрыт язвами и шелушениями, но остальные ее участки не пострадали;
  • Вторая – язва поражает мышечную ткань и сухожилия;
  • Третья – язва поражает настолько глубоко, что доходит до костной ткани ступни;
  • Четвертая стадия и главный серьезный симптом — небольшой участок ноги приобретает черный цвет, что говорит о наличии главного признака начального этапа гангрены;
  • Пятая стадия характеризуется поражением пальцев ног гангреной и язвами. Данная стадия требует срочного хирургического вмешательства;
  • Шестая – гангрена поражает большой участок нижней конечности, пожирая ткани вверх к голени и колену. Данная стадия очень опасна, так как это прямой путь к ампутации конечности.

На весь мир существует более 400 миллионов людей с диагнозом сахарный диабет, половина из них находятся относится к группе риска по относительности к данному осложнению.

Наиболее уязвимы пациенты со склонностями к деформациям ног, к гиперкератозам, наличию язвенных новообразований, снижению или потере чувствительности.

Также под угрозу попадают люди с повышенным холестерином, хроническим повышением артериального давления (гипертония), курящие, больные сахарным диабетом 2 типа от 45 до 64 лет.

  1. Классификация синдрома диабетической стопы
  2. Степени диабетической стопы по Вагнеру
  3. Формы диабетической стопы
  4. Нейропатическая форма
  5. Ишемическая форма
  6. Нейроишемическая форма
  7. Рекомендации больным сахарным диабетом

Синдром диабетической стопы (сокр. СДС) — комплекс патологических процессов в нервной, и кровеносной системе, которые под воздействием сахарного диабета проявляются в виде деформаций, язв и деструкций в тканях нижних конечностей. Данное определение было дано ВОЗ в 1999 г.

, когда СДС не являлось самостоятельным заболеванием, а классифицировалось как осложнение сахарного диабета.
Исследования ВОЗ показали, что до 86% больных сахарным диабетом в течение 5 лет подвергаются риску развития СДС.

Из них 5-25% обращаются за помощью к специалистам, когда болезнь перешла на опасную стадию.

До 60% всех ампутаций конечностей проводятся по причине гангренозного заражения вследствие диабетической стопы. Именно поэтому лечение и профилактика синдрома диабетической стопы должна осуществляться на ранних стадиях.

Дифференциальная диагностика диабетической стопы

Пути диагностики заболевания могут быть различны. При обследовании врач осматривает пациента, даёт оценку кожным покровам всех кожных поверхностей. Когда доктору заметны шелушения кожи, её неестественный цвет, проявившиеся трещинки и язвочки, тогда они могут стать сигналом большой опасности для здоровья пациента.

Но этого недостаточно для точного диагноза.

Специалист при помощи фонентоскопа выслушивает артерии ступни на наличие патологических шумов.

Данные шумы могут свидетельствовать о новообразованиях и изменениях, ухудшающих кровообращение. Также врач проделывает прощупывание (пальпацию).

Таким образом он оценивает температуру, влагу, эластичность, чувствительность ног, выявляет пульсацию артерий ступни, характеризует её силу.

Хирургические методы лечения

Из хирургических методов используют через кожную транслюминальную ангиопластику (операция, при которой происходит восстановление кровотока в сосудах через прокол в артерии), тромбартериэктомию или дистальное шунтирование вен. При повреждении мягких тканей конечности проводится обработка язв местными антисептиками (растворы хлоргексидина, мирамистина) или физиологическим раствором.

При лечении нейропатической формы сахарного диабета, важно уделить внимание полной разгрузке стопы (иммобилизация или разгрузка пораженной конечности с возможным применением ортопедических средств), тщательному местному лечению с удалением участков гиперкератоза и поэтапной некрэктомией (при наличии некротических участков).

При лечении диабетической нефропатии (ДН) необходимо восстановление нормальной иннервации. Один из современных способов лечения ДН – применение препаратов имеющих антиоксидантное действие, снижая уровень нейротоксических продуктов (свободных радикалов). В качестве антиоксидантов широко применяются препараты α-липоевой кислоты, мексидол, витамины А, Е, С, витамины группы В.

Лечение смешанных форм

При смешанных формах синдрома также назначают толперизон – миорелаксант центрального действия, который усиливает периферическое кровообращение. Препараты витаминов группы В, антидепрессанты, нейролептики, ингибиторы альдоредуктазы, g-линолевую кислоту.

Лечение нарушений свертывания и сосудорасширяющее действие (ангиопротекторы, дезагреганты и реологические препараты) проводят с помощью ацетилсалициловой кислоты, пентоксифиллина, дипиридамола, клопидогреля, тиклопидина, гепарина, спазмолитиков (папаверин, дротаверин и т. д.).

Часто при серьезных формах используют продолжительную системную антибактериальную терапию. Очень важным фактором лечения диабетических стоп, выступает отказ от курения, так как табак имеет негативное воздействие на микрососудистое русло. В случае игнорирования пациентом рекомендаций, отказа от курения, эффективность лечения снижается или дает лишь кратковременный эффект.

Осложнения диабетической стопы

Если вовремя не справиться с диабетическими язвами стопы, обусловленными патологическими изменениями организма, серьезное заболевание может прогрессировать, а далее перейти в гангрену.

Диабетическая гангрена стопы — это патология в виде омертвления клеток кожи, мышечной и костной тканей.

Наличие токсичных трупных веществ может пагубно влиять на все системы организма. Если пустить это на самотёк и дать гангрене прогрессировать — закономерным итогом будет высокий риск летального исхода у пациента.

Чтобы не получить записи об этих диагнозах в историю болезни, пациенты должны проводить регулярную профилактику. Но при этом обязана консультация со специалистом, он сможет дать индивидуальную консультацию, скажет точно, что не навредит, а принесёт лишь пользу, какой уход будет наиболее правильный, учитывая стадию развития СДС.

Как выглядит диабетическая стопа — на фото начальная стадия:

Источник: https://pb17.ru/sustavy/saharnaya-stopa.html

Виды и степени синдрома диабетической стопы. Нейропатическая и нейроишемическая форма. Классификация Вагнера

Нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы

Синдром диабетической стопы (сокр. СДС) – комплекс патологических процессов в нервной, и кровеносной системе, которые под воздействием сахарного диабета проявляются в виде деформаций, язв и деструкций в тканях нижних конечностей. Данное определение было дано ВОЗ в 1999 г., когда СДС не являлось самостоятельным заболеванием, а классифицировалось как осложнение сахарного диабета.

Исследования ВОЗ показали, что до 86% больных сахарным диабетом в течение 5 лет подвергаются риску развития СДС. Из них 5-25% обращаются за помощью к специалистам, когда болезнь перешла на опасную стадию.

До 60% всех ампутаций конечностей проводятся по причине гангренозного заражения вследствие диабетической стопы. Именно поэтому лечение и профилактика синдрома диабетической стопы должна осуществляться на ранних стадиях.

Синдром диабетической стопы: классификация

Во всем мире при диагностировании и лечении СДС врачи используют следующую классификацию:

1. Виды диабетической стопы по форме болезни и патогенезу:

  • нейропатическая;
  • нейроишемическая;
  • ишемическая.

2. Стадии синдрома диабетической стопы: от 0 до 5-ой;

3. По наличию осложнений:

  • хроническая ишемия конечностей;
  • язвенные локализации;
  • деформации суставной и косной ткани;
  • патологические переломы и пр.

Каждый тип заболевания предусматривает свои способы консервативного, медикаментозного и хирургического лечения. Также для каждого типа врачи дают свой прогноз развития болезни.

Степени диабетической стопы по Вагнеру

Классификация по Вагнеру (Wagner шкала) применяется для оценки степени поражения стопы. В медицине данная шкала используется с 1979 г.

В качестве критериев оценки выступают три основных фактора:

  1. глубина поражения эпидермиса и мышечных тканей;
  2. степень развития инфекции;
  3. наличие и тяжесть гангрены.

Диабетическая стопа (классификация по Вагнеру проводится обязательно для стандартизации плана лечения) может иметь 6 стадий:

Нулевая стадия (стадия риска или преддиабетическая стопа). Признаки поражения отсутствуют, ступня визуально выглядит здоровой. Однако пациент относится к группе риска, имеет диагноз сахарный диабет. В этом случае большое значение имеют правильные профилактические меры, направленные на недопущение развития заболевания.

Во многом профилактика диабетической стопы заключается в строгом соблюдении рекомендаций врача и личной гигиены, ведении активного образа жизни, а также в ношении удобной и качественной ортопедической обуви и стелек.

Первая стадия. На коже присутствуют поверхностные локализованные язвы. Признаки инфицирования отсутствуют. На данной стадии важно начать лечение как можно раньше, чтобы не допустить распространения болезни на мягкие ткани и сухожилия.

Лечение заключается в антисептической обработке язв и нормализации количества сахара в крови.

Вторая стадия. Язвы более глубокие, поражены мышечные ткани и сухожилия. Воспалительный процесс отсутствует. Именно на этой стадии больные чаще всего обращаются к врачу.

Лечение назначается в зависимости от локализации и типа язв. Наиболее часто назначают местные мази, содержащие антибиотики. Также большое внимание врачи уделяют лечению нейропатии и сердечнососудистых заболеваний, вызывающих СДС.

Третья стадия. Язвами поражены глубинные слои кожи, мышцы, сухожилия. Пациент испытывает дискомфорт при движении, поэтому резко ограничивает свою подвижность. Появляются множественные или единичные флегмоны, абсцессы, гнойники.

На данной стадии уже не обойтись без серьезной антибиотикотерапии. Нередко требуется хирургическое иссечение пораженных тканей.

Четвертая стадия. Инфекция затрагивает кости, гангрена распространяется в области пальцев или на передней части ступни. Если своевременно не начать лечение, то гангрена распространится на здоровые ткани.

Больной нуждается в лечении антибиотиками и физиопроцедурах, помогающих восстановить нормальное кровоснабжение конечностей.

Пятая стадия. Гангрена всей стопы. Для спасения жизни пациента осуществляется ампутация конечности.

Диабетическая стопа по Вагнеру не учитывает происхождение язв и форму их инфицирования. Между тем инфекция может быть очень разной. Наиболее часто встречается заражение грибком, кишечной палочкой, сальмонеллой, стрептококками, гонококками и пр.

Формы синдрома диабетической стопы

У 66% пациентов с СДС встречается нейропатическая диабетическая стопа, ишемическая форма – у 10%. Остальные страдают смешанной – нейроишемической формой, которая сочетает симптомы нейропатии и сосудистых заболеваний. Рассмотрим формы диабетической стопы, их признаки и методы лечения более подробно.

Нейропатическая форма диабетической стопы

Данная форма СДС является одним из симптомов нейропатии, которая возникает на фоне сахарного диабета. Основная причина нейропатии – расстройство вегетативной нервной системы нижних конечностей. Поражение нервов приводит к нейротрофическим язвам, которые нередко инфицируются и воспаляются.

К первым признакам нейропатической стопы относят:

  • снижение или полное исчезновение чувствительности стоп;
  • привычная обувь становится неудобной, появляются мозоли, натертости, натоптыши;
  • ноги отекают независимо от количества выпитой жидкости;
  • кожа ног становится очень сухой, шелушится;
  • появляются вросшие ногти;
  • парестезии различных типов (ощущение онемения, “ползание насекомых”, дрожь, покалывание, синдром беспокойных ног и пр.).

При появлении этих признаков необходимо немедленно обратиться к врачу для диагностирования начальной стадии СДС и профилактики ее дальнейшего развития. В качестве профилактических мер врачи назначают диету, нормализующую метаболические процессы и уровень сахара, а также физиопроцедуры для улучшения кровообращения.

Большое значение имеет соблюдение правил гигиены, а также регулярное ношение удобной обуви. Обязательно нужно использовать стельки для разгрузки стопы.

Если болезнь не лечить, то на коже появятся язвы, кости стопы деформируются. В этом случае лечение будет зависеть от стадии и характера поражений.

Как правило, диабетическая стопа нейропатическая форма лечение имеет комплексное и включает в себя:

  • местные антибактериальные мази;
  • прием антибиотиков, при наличии инфекции, поразившей глубокие слои эпидермиса;
  • эффективное обезболивание;
  • физио- и гирудотерапия;
  • лечебная физкультура;
  • подиатрический уход;
  • ношение специальной обуви и разгружающих стелек.
  • прием лекарств от нейропатии.

Нейропатическая диабетическая стопа, стадии которой встречаются у пациентов любого возраста, при соблюдении рекомендаций врачей успешно лечится.

Обязательна личная гигиена, цель которой – не допустить развитие вторичной инфекции. Для этого необходимо ежедневно осматривать ступни ног на предмет наличия признаков заболевания. Мыть ноги необходимо 1-2 раза вдень. Для устранения сухости использовать подходящий питательный крем.

Ишемическая форма диабетической стопы

Ишемическая форма развивается при наличии заболеваний сердечной мышцы и сосудов. Сосуды конечностей функционируют неправильно, в результате чего развиваются следующие симптомы:

  • постоянно холодные ступни ног;
  • синюшность пальцев;
  • сильные боли;
  • вздутые сосуды и пр.

Если не лечить основное сердечнососудистое заболевание, то на ногах появятся язвы и флегмоны, поэтому лечение направлено на нормализацию кровообращения в нижних конечностях, а также на устранение кожных проявлений.

Эта форма СДС встречается без нейропатии достаточно редко. Намного чаще больные сахарным диабетом имеют смешанную форму СДС.

Нейроишемическая форма диабетической стопы

Принятая в медицине классификация диабетической стопы рассматривает нейроишемическую форму как сочетание нейропатической и ишемической форм. Действительно, данному типу СДС присущи признаки обоих форм. Это обусловлено тем, что больные диабетом в 75% случаев имеют заболевания сердечнососудистой системы.

Синдром диабетической стопы (Вагнер именно на основе нейроишемической формы описывал стадии заболевания) характеризуется агрессивным быстрым течением.

Образовавшиеся на коже ступней язвы быстро распространяются на соседние ткани и проникают в глубокие слои эпидермиса, затрагивая суставы и кости.

Очень часто присоединяется грибковая или бактериальная инфекция, а проблемы с кровообращением приводят к некрозу (отмиранию) тканей.

Также стоит знать, что диабетическая нейроишемическая стопа почти всегда сопровождается отеками, вследствие чего возникают деформации ступней, изменяется походка и пациент начинает вести малоактивный образ жизни, что негативно сказывается на течении болезни.

Нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы лечится в зависимости от стадии заболевания:

  • На 0-1 стадии применяются местные антисептические мази. Важнейшее значение имеет правильная разгрузка стопы. Для этого врачи-подиатры рекомендуют использовать специальные стельки при диабете. Регулярное ношение стелек способствует снижению давления на ноги и равномерному распределению нагрузки. Использование стелек также препятствует появлению натертостей и мозолей, что является эффективной профилактикой появления язв.
  • На 2-3 стадии проводится лечение антибиотиками. Используется физиотерапия для восстановления нормального кровообращения.
  • 4-5 степени диабетической стопы требуют обычно оперативного удаления пораженных тканей. Процесс восстановления после оперативного вмешательства достаточно длительный и болезненный. При восстановлении двигательной функции важно не допустить деформации ног. Для этого используются все товары для диабетической стопы, помогающие сформировать правильное положение и снизить нагрузку на ноги.

Рекомендации больным сахарным диабетом

Как видите, СДС является опасным заболеванием, которое лучше предотвратить, чем лечить. Если у вас диагностировали сахарный диабет, необходимо внимательно следить, не появились ли симптомы диабетической стопы. При обнаружении признаков СДС нужно незамедлительно обращаться к специалистам.

Также больным сахарным диабетом рекомендуется:

  • следить за уровнем сахара в крови;
  • принимать лекарства, назначенные врачом;
  • правильно стричь ногти, не допуская их врастания;
  • ежедневно осматривать ступни на предмет признаков СДС;
  • вести здоровый и в меру подвижный образ жизни;
  • соблюдать правила гигиены;
  • носить стельки для разгрузки стопы.

Соблюдение этих рекомендаций, а также постоянное наблюдение у врача-подиатра или эндокринолога помогает выявить СДС на начальной стадии и не допустить появление осложнений.

Источник: https://zdorovyenogi.ru/blog/diabeticheskaja-stopa/vidy-i-stepeni-sindroma-diabeticheskoj-stopy/

Нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы

Нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы

ЛЕЧЕНИЕ НЕИРОИШЕМИЧЕСКОЙ ФОРМЫ СИНДРОМА
ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

11. Реваскуляризация является основой лечения пациентов с НИФ СДС. Успех реваскуляризации определяет результат лечения и судьбу пациента. Возможны эндоваскулярный, хирургический и гибридный (объединяющий преимущества первых двух) способы реваскуляризации конечности. 12. Реваскуляризация аорто-подвздошных поражений.

12.1. Тип А. Метод выбора – эндоваскулярное лечение.

Уни—или билатеральный стеноз ОПА (общей подвздошной артерии). Уни — или билатеральный единичный короткий (менее 3 см) стеноз НПА (наружной подвздошной артерии).

12.2. Тип В. Преимущественно эндоваскулярное лечение.

Короткий (менее 3 см) стеноз инфраренальной аорты. Диффузные множественные стенозы с вовлечением ОПА и НПА. Двусторонние стенозы НПА, не распространяющиеся на ОБА. Односторонняя или двусторонняя окклюзия ОБА (общей бедренной артерии). Односторонние или двусторонние окклюзии НПА, не вовлекающие устьев внутренних подвздошных артерий и/или ОБА. Стенозы ОПА и НПА у больных с аневризмой брюшной аорты, которым запланировано эндопротезирование.

12.3. Тип С. Преимущественно открытая сосудистая реконструкция.

Односторонние стенозы НПА, распространяющиеся на ОБА. Односторонние или двусторонние стенозы НПА, вовлекающие устья внутренних подвздошных артерий и/или ОБА. Односторонние окклюзии НПА с выраженным кальцинозом, с вовлечением или без вовлечения устьев внутренних подвздошных артерий и/или ОБА.

12.4. Тип Д. Метод выбора — открытая сосудистая реконструкция. Окклюзия инфраренальной аорты.

Поражение аорты и обеих подвздошных артерий. Диффузные множественные стенозы с вовлечением ОПА, НПА ОБА. Односторонние окклюзии ОПА и НПА. Стенозы подвздошных артерий у больных с аневризмой брюшного отдела аорты, требующей лечения и не подходящей для эндопротезирования. 13. Реваскуляризация бедренно-подколенных поражений.

13.1. Тип А. Метод выбора – эндоваскулярное лечение.

Единичный стеноз до 10 см ПБА (поверхностной бедренной артерии). Единичная окклюзия до 10 см ПБА. Изолированное поражение артерий голени.

13.2. Тип В. Преимущественно эндоваскулярное лечение.

Окклюзии с выраженным кальцинозом до 5 см. Единичные стенозы подколенной артерии.

13.3. Тип С. Преимущественно открытая сосудистая реконструкция. Множественные поражения (стенозы или окклюзии), каждое до 5 см. Единичные стенозы или окклюзии более 10 см.

Множественные стенозы или окклюзии в общей сложности более 10 см с кальцинозом или без. Рестенозы или окклюзии после 2-х эндоваскулярных вмешательств.

13.4. Тип Д. Метод выбора – открытая сосудистая реконструкция.

Хронические окклюзии ОБА, ПБА более 20 см. Хронические окклюзии ПА (подколенной артерии) и ее трифуркации. 14. Реваскуляризация берцового сегмента.

14.1. Тип А. Метод выбора – эндоваскулярное лечение.

Одиночные локальные стенозы и окклюзии до 1 см.

14.2. Тип В. Преимущественно эндоваскулярное лечение.

Множественные локальные стенозы и окклюзии (каждый до 1 см). Стенозы берцовых артерий у пациентов с бедренно-подколенным шунтом.

14.3. Тип С. Преимущественно открытая сосудистая реконструкция.

Протяженные стенозы (до 4 см) или окклюзии (до 2 см).

14.4. Тип Д. Метод выбора – открытая сосудистая реконструкция.

Окклюзии берцовых артерий более 2 см. Диффузное окклюзионно-стенотическое поражение артерий голени. При открытой сосудистой реконструкции местом формирования дистального анастомоза может быть участок любой берцовой артерии на любом уровне с сохраненными путями оттока на стопу, выявленными при ангиографии. Учет ангиосомности при этом желательное, но не обязательное условие (ангиосома – анатомическая единица тканей, кровоснабжаемая одной артерией).

14.5. Противопоказания для реваскуляризации:

14.5.1. обширные некрозы стопы с контрактурой в голеностопном суставе; гангрена стопы с переходом на голень; 14.5.2. злокачественные новообразования с раковой интоксикацией; 14.5.3. острый инфаркт миокарда, острый инфаркт мозга; 14.5.4. хроническая сердечная недостаточность Н 2Б-3 ст., хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии; 14.5.6 больные, лишенные возможности ходить, нуждающиеся в индивидуальном уходе и симптоматическом лечении (спинальные неврологические больные, после инфаркта мозга с нарушением психики и /или функции конечностей). 15. При наличии сухих некрозов или трофических язв на стопе вначале выполняется реваскуляризация, затем через 5-7 дней или более, при отсутствии гнойных затеков, выполняется резекционное вмешательство на стопе (при необходимости). Появление гнойных затеков на стопе после реваскуляризации является показанием к их немедленному дренированию. При наличии флегмоны стопы вначале производится ее вскрытие и дренирование. Условно жизнеспособные ткани не иссекаются для того, чтобы оценить их состояние после реваскуляризации. После купирования гнойно-воспалительного процесса на стопе, при наличии сухих некрозов и/или ран в зоне предыдущих вмешательств, при отсутствии гнойного отделяемого из некрозов и ран производится реваскуляризация. Последующие резекционные вмешательства на стопе, направленные на некрэктомию и формирование опороспособной культи стопы, выполняются при отсутствии гнойных затеков через 5-7 дней или более после реваскуляризации конечности.

16. Показаниями к высокой ампутации конечности (выше щели голеностопного сустава) являются:

16.1. обширные язвенно-некротические поражения стопы с некрозом кожи подошвенной поверхности стопы проксимальнее тел плюсневых костей; 16.2. гнойно-воспалительный процесс на стопе без тенденции к ограничению и с риском перехода на голень; 16.3. выраженный резистентный болевой синдром вследствие НИФ СДС при отсутствии условий для выполнения реваскуляризации конечности или при отсутствии эффекта от реваскуляризации. Выбор метода ампутации на уровне бедра или голени осуществляется на основании данных транскутанной оксиметрии, уровня окклюзии магистральных артерий, состояния коллатерального кровотока, состояния мягких тканей и костей голени, наличия гнойно­воспалительного процесса на голени, перспектив заживления культи, перспектив протезирования и реабилитации пациента. При наличии условий приоритет отдается ампутации на уровне голени

17. Показания к резекционным операциям на стопе:

17.1. Ампутация пальца или его фаланги показана при его гангрене, при гнойном остеоартрите межфаланговых суставов с разрушением суставных поверхностей. Ампутация пальца выполняется вместе с резекцией головки одноименной плюсневой кости. 17.2. Ампутация стопы по Шарпу (трансметатарзальная ампутация стопы) показана при гангрене или остеоартрите с разрушением суставных поверхностей межфаланговых суставов двух и более из 2-3-4-ого пальцев стопы; при гнойно-некротическом поражении переднего отдела стопы.

17.3. Некрэктомия или этапные некрэктомии выполняются для удаления некротических тканей, улучшения условий дренирования гнойного очага, создания условий для формирования опороспособной стопы (культи стопы).

18. Пластическое закрытие дефекта стопы. 18.1. Аутодермопластика дефекта тыльного отдела стопы показана при наличии активных грануляций и размерах дефекта более 2×2 см. 18.2.

Пластическое закрытие дефекта подошвенной поверхности стопы возможно в клиниках, имеющих опыт трансплантации лоскутов на питающей сосудистой ножке. В этом случае показания к высоким ампутациям могут быть сужены.

19.

Медикаментозное лечение.

19.1. Антибактериальная терапия начинается с антибиотиков широкого спектра действия с последовательной коррекцией с учетом результатов бактериологического исследования крови и/или раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам. 19.2. Купирование болевого синдрома проводится путем назначения (по усмотрению лечащего врача) наркотических анальгетиков или нестероидных противовоспалительных препаратов. В случае резистентного болевого синдрома возможно сочетание анальгетиков с анксиолитиками. 19.3. Низкомолекулярные гепарины назначаются пациентам, которые готовятся к хирургической ангиореконструкции, в профилактической дозе подкожно за 2 часа до вмешательства, затем в лечебной дозе 1 раз в день в течение 5-7 дней после операции. 19.4. Варфарин вместе с низкомолекулярными гепаринами назначается в течение 1 месяца при использовании синтетического протеза при выполнении артериальной ангиореконструкции. Стартовая доза варфарина 5 мг. В период побора индивидуальной дозы варфарина, контроль МНО осуществляется один раз в 2-3 дня. Целевой уровень МНО составляет 2,0-3,0. При получении двух последовательных значений МНО в целевом диапазоне, следующее измерение следует провести через 1 неделю, а в дальнейшем уровень МНО измеряется 1 раз в месяц. При изменении дозы варфарина, а также в случае назначения препаратов, влияющих его метаболизм, следует проконтролировать МНО через 3-7 дней. Алгоритм подбора дозы варфарина представлен в таблице.

1 и 2 день – 2 таблетки (5 мг) однократно вечером после ужина
3 день Утром определить МНО.
МНО 4,0 Пропустить 1 приём, далее суточную дозу уменьшить на 1/2 таблетки Определить МНО через 1-2 дня.
4-5 день Утром определить МНО. Действия соответствуют алгоритму 3-­го дня. Если подбор дозы занимает более 5-ти дней, дальнейшая кратность MHO 1 раз в два дня с использованием алгоритма 3-го дня.

19.5. Клопидогрель, ингибиторующий агрегацию тромбоцитов, назначается после хирургической реваскуляризации 75 мг 1 раз в сутки минимум 6 месяцев; после эндоваскулярной реваскуляризации – в той же дозе вместе с ацетилсалициловой кислотой 75-100 мг 1 раз в сутки (двойная дезагрегантная терапия) минимум 6 месяцев.

При отсутствии эффекта от реваскуляризации, прогрессировании ишемии и наличии показаний к высокой ампутации конечности антиагреганты и антикоагулянты отменяются за 2-3 дня до ампутации или уменьшается их дозировка. 19.6.

Алпростадил, улучшающий микроциркуляцию и периферичес­кое кровообращение, оказывающий вазопротекторное действие, назначается в дозе 60 мкг в 50-250 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно в течение 3-х часов 1 раз в день в течение 14 дней, прежде всего пациентам, которым невозможно выполнить реваскуляризацию или в случае отсутствия ожидаемого от реваскуляризации эффекта. 19.7. Меглюмина-натрия сукцинат, оказывающий антигипоксичес­кий и дезинтоксикационный эффект, уменьшающий продукцию свободных радикалов, активизирующий ферментативные процессы цикла Кребса, способствующий утилизации жирных кислот, улучшающий реологические свойства крови назначается внутривенно капельно в объеме 200-400 мл 1 раз в день в течение 10 дней. 19.8. Депротеинизированный гемодериват из крови телят для лечения диабетической полинейропатии и сосудистых нарушений, улучшения регенерации ран назначается в дозе 250 мл раствора для инфузии (1000 мг сухого вещества) внутривенно капельно 1 раз в день в течение 7 дней с последующим переходом на таблетированные формы по 1-2 таблетки (200-400 мг) 3 раза в день до еды 4-6 недель. 19.9. Тиоктовая кислота, которая обладает эндогенной антиоксидантной активностью и способствует уменьшению проявлений диабетической полинейропатии назначается в дозе 600 мг внутривенно в течение 7 дней с последующим переходом на пероральные формы в дозе 600 мг ежедневно в течение 3 месяцев. 19.10. Аторвастатин, обладающий гиполипидемическим действием в случае первичной гиперхолестеринемии и смешанной гиперлипидемии назначается на фоне гипохолестериновой диеты в начальной дозе 10 мг/сутки. В дальнейшем доза подбирается индивидуально в зависимости от уровня холестерина, триацилглицеридов. 19.11. Ингибиторы протонового насоса могут назначаться пациентам после хирургической ангиореконструкции, которые получают антикоагулянтную терапию, при наличии язвенного анамнеза (боли в верхних отделах ЖКТ, отрыжка, изжога) для профилактики эрозивно­язвенного поражения желудка и 12-перстной кишки и развития гастродуоденального кровотечения. Лекарственное средство назначается парентерально 2-3 дня после операции с последующим переходом на пероральные формы в профилактической дозе.

20. Амбулаторное наблюдение и дальнейшее лечение пациентов с сохраненной конечностью проводится в кабинете «Диабетическая стопа» и в поликлинике в соответствии с рекомендациями, указанными в эпикризе стационара. Для изготовления ортопедической обуви пациенты направляются в региональный протезно-ортопедический восстановительный центр. При необходимости возможен курс лечения в стационаре регионального центра диабетической стопы не реже 1 раза в 6 месяцев. Пациенты, которым выполнена высокая ампутации конечности, после формирования опороспособной культи в обязательном порядке направляются для протезирования в региональный протезно­ортопедический восстановительный центр.

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BD%D0%B5%D0%B9%D1%80%D0%BE%D0%B8%D1%88%D0%B5%D0%BC%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F-%D1%84%D0%BE%D1%80%D0%BC%D0%B0-%D1%81%D0%B8%D0%BD%D0%B4%D1%80%D0%BE%D0%BC%D0%B0-%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B1%D0%B5%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%B9-%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%BF%D1%8B-%D0%BA%D0%BF-%D0%B1%D0%B5%D0%BB%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%81%D1%8C-2013/16262

Синдром диабетической стопы

Нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы

Инфекция, изъязвление или деструкция глубоких тканей стопы (в том числе костей) у больных сахарным диабетом, а также появление неврологических нарушений и заболеваний периферических артерий разной степени тяжести.

Большую роль играют нейропатия и сосудистые изменения. Моторная нейропатия приводит к контрактурам и атрофии мышц стопы, нарушающей синергизм разгибателей и сгибателей.

Сенсорная нейропатия (нарушения болевой, температурной и тактильной чувствительности) подвергает повторяющимся, неконтролируемым повреждениям, предрасполагающим к появлению язв, так же, как и изменениям вследствие автономной нейропатии — появление артериовенозных шунтов и трофических нарушений.

Атеросклероз артерий нижних конечностей приводит к ишемии стопы. Развивается местный остеопороз, может развиваться остеомиелит, асептический некроз, переломы, вывихи суставов, и в результате — значительная деформация стопы.

Классификация:

1) нейропатическая форма СДС;

а) трофическая язва стопы;

б) диабетическая нейроостеоартропатия (стопа Шарко);

2) ишемическая форма СДС;

3) нейроишемическая форма СДС.

Дифференциация нейропатической и ишемической стопы является очень важной, потому что их лечение значительно различается →табл. 13.4-3.

Таблица 13.4-3. Дифференциальная диагностика нейропатической и ишемической стопы

Симптом

Ишемия стопы

Нейропатическая стопа

болезненность при движении

++

болезненность в покое

+++

±

нарушения чувствительности

++

пульсация на нижних конечностях

снижена или отсутствует

сохранена

кожа

холодная

теплая

структура костей

нормальная

поврежденная

характер изменения

некротические изменения

язвенные дефекты в зонах избыточного нагрузочного давления

локализация изменения

акральные некрозы

зависит от области внутреннего и внешнего давления

лечение

движение

разгрузка

Клинические фазы нейропатии Шарко (нейроостеоартропатии): 1 фаза — «горячая», красная, отечная диабетическая стопа, напоминающая воспаление тканей; 2 фаза – переломы костей и вывихи суставов стопы; 3 фаза — деформация стопы, разрушение суставов; 4 фаза — язвы в области свода стопы.

u0001КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Классификация синдрома диабетической стопы PEDIS

учитывает оценку кровоснабжения, величину и глубину проникновения язв, тяжесть инфекции, а также наличие сенсорной нейропатии; такому разделению соответствует классификация инфицирования диабетической стопы IDSA →табл. 13.4-4. наверх

Таблица 13.4-4. Классификация инфекций диабетической стопы согласно Infectious Diseases Society of America (IDSA) и International Working Group on the Diabetic Foot (2012)

Клинические признаки инфекции

Степень по шкале PEDIS

Тяжесть инфекции согласно IDSA

без субъективных и объективных симптомов инфекцииа

1

нет инфекции

локальная инфекция с вовлечением только кожи и подкожной клетчатки (без вовлечения более глубоких тканей и без системных симптомов, описанных ниже); если есть эритема, то должна иметь ширину >0,5 см, но ≤2 см от края язвы

исключите другие причины воспалительной реакции кожи (напр., травма, подагра, острая нейроостеоартропатия Шарко, перелом, тромбоз, венозный застой)

2

легкая

местная инфекция (смотрите выше) с эритемой >2 см или занимающая более глубокие, чем кожа или подкожно-жировая клетчатка, структуры (напр., абсцесс, остеомиелит, гнойный артрит, фасциит), без системных признаков воспаления (→см. ниже)

3

средней тяжести

местная инфекция (смотрите выше) с симптомами ССВОб

4

тяжелаяв

a Инфекция присутствует, если есть ≥2 из следующих симптомов: 1) локальный отек или уплотнение, 2) эритема, 3) локальная чувствительность или боль, 4) локальное потепление, 5) гнойное выделение (густое, непрозрачное, белое или с примесью крови).

б ≥2 из следующих симптомов: 1) температура тела >38 °C или 90/мин, 3) частота дыхания >20/мин или РаСО2 12 000/мкл или 3 мес.

4) дренаж, рассечение, некрэктомия — первичная обработка раневого дефекта с полным удалением некротизированных и нежизнеспособных тканей;

5) повязки — использование современных атравматичных перевязочных средств, соответствующих стадии раневого процесса;

6) другие методы, ускоряющие заживление — факторы роста, повязки с ингибиторами протеаз, заменители человеческой кожи, гипербарическая оксигенация или терапия личинками — могут оказаться полезными при лечении хронических неинфицированных язв;

7) эндоваскулярные процедуры и сосудистая хирургия — у больных с преобладанием ишемического фактора;

8) ампутация — абсолютные показания: в случае угрозы жизни, вызванной воспалительным процессом при обширном некрозе; относительные показания: воспаление дистальных фаланг стопы, а также колликвационный некроз; при сухом некрозе рекомендуется подождать с ампутацией.

5. Лечение острой фазы нейроостеоартропатии Шарко: полная разгрузка до момента разрешения острой фазы (индивидуальная разгрузочная повязка Total Contact Cast, гипсовые повязки, шины или специальные ортезы), иногда бисфосфонаты в сочетании с витамином D и препаратом кальция (длительное лечение, не всегда эффективное).

6. Хроническое лечение с целью уменьшения риска изъязвления: обучение больных и их родственников гигиене и ежедневному осмотру стоп, а также избегание травм в этой области; специализированная ортопедическая обувь с соответствующим образом подобранными супинаторами, корректирующими деформацию и уменьшающими чрезмерную нагрузку конкретных областей стопы.

Источник: https://empendium.com/ru/chapter/B33.II.13.4.4.

WikiDiabet.Ru
Добавить комментарий