Сахар в ликворе повышен

Глюкоза в ликворе

Сахар в ликворе повышен

Глюкоза в ликворе – один из важных индикаторов функции гемато-энцефалического барьера, использующийся для диагностики ряда заболеваний нервной системы (воспалительные заболевания мозга и его оболочек, неопластические процессы).

Глюкоза спинномозговой (цереброспинальной) жидкости.

Cerebrospinal Fluid Glucose, CSF Glucose.

Ферментативный УФ метод (гексокиназный).

Ммоль/л (миллимоль на литр).

Ликвор.

Подготовки не требуется.

До 12:00 следующего дня. В случае сдачи анализов до 12:00 результат можно получить по электронной почте до 24:00 этого же дня

Ликвор (спинномозговая жидкость, цереброспинальная жидкость) – это жидкость, постоянно циркулирующая в желудочках мозга, ликворопроводящих путях, субарахноидальном (подпаутинном) пространстве головного и спинного мозга.

Основные функции ликвора заключаются в том, что он предохраняет головной и спинной мозг от механических и химических воздействий, обеспечивает поддержание постоянного внутречерепного давления и водно-электролитного гомеостаза, поддерживает трофические и обменные процессы между кровью и мозгом, обеспечивает выделение продуктов его метаболизма.

В норме ликвор имеет определенный клеточный состав, содержит определенные концентрации белков, хлоридов, глюкозы, и изменение их соотношения и количества является важнейшим диагностическим признаком различных заболеваний центральной нервной системы.

Гипогликорахия – снижение уровня глюкозы в ликворе – является важнейшим диагностическим признаком поражений мягкой мозговой оболочки – менингитов, в первую очередь бактериальных (серозных и гнойных), а также грибковых. Другие, более редкие, причины понижения уровня глюкозы ликвора – это первичные и метастатические опухоли оболочек мозга (глиомы, саркомы, лимфомы, нейролейкемии, меланомы).

Нужно отметить, что при течении гнойных бактериальных менингитов (менингококковый, пневмококковый, стафилострептококковый) снижение содержания сахара в ликворе происходит, как правило, на поздних стадиях заболевания и не достигает столь резкой степени, как при туберкулезном (серозном) менингите.

Ранняя диагностика туберкулезного менингита определяет успех лечения, так как имеется принципиальная разница в антибактериальной терапии. Туберкулезный менингит, диагностированный в ранний период болезни, до вовлечения в процесс глубоких отделов мозга, может иметь обратимые изменения.

Начать лечение в ранний период – значит достигнуть выздоровления без тяжелых последствий.

Для вирусных же менингитов, наоборот, характерно повышение глюкозы ликвора – гипергликоархия.

Учитывая, что менингиты могут развиваться крайне быстро, вовлекая в воспалительный процесс непосредственно головной мозг (развитие менингоэнцефалита), а бактериологическое исследование ликвора производится в течение нескольких суток, определение глюкозы в ликворе является одним из определяющих исследований для дифференцировки вида менингита, а следовательно, и для подбора наиболее специфичной антибактериальной (противовирусной) терапии. Также повышение уровня глюкозы выявляется у больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения (субарахноидальное кровоизлияние), хотя в первые часы уровень глюкозы в ликворе может быть снижен.

Концентрация глюкозы в ликворе может изменяться при так называемом химическом менингите (после интратекальной химиотерапии), при цистицеркозе и эхинококкозе (но не у всех больных).

Концентрация глюкозы в ликворе зависит от ее концентрации в крови, поэтому в некоторых случаях определение ее только в ликворе без одновременного определения глюкозы сыворотки крови затрудняет интерпретацию результатов.

У пациентов с гипогликемией происходит снижение глюкозы ликвора, тогда как гипергликемия может маскировать явное снижение глюкозы ликвора.

В случае длительно некомпенсированного сахарного диабета глюкоза крови может избыточно попадать в ликвор, в результате чего соотношение глюкозы в ликворе и в крови может значительно меняться.

Следует учитывать, что равновесие между глюкозой сыворотки и ликвора устанавливается за 4 часа, поэтому при сопоставлении глюкозы крови и ликвора не должно проходить много времени между взятием проб крови и ликвора, особенно у лихорадящих больных.

  • Для диагностики воспалительных заболеваний головного мозга и его оболочек.
  • Для дифференциальной диагностики между менингитами различной этиологии (серозно-вирусный менингит, серозно-бактериальный менингит, гнойно-бактериальный менингит имеют значимые различия в уровне глюкозы цереброспинальной жидкости).
  • Для определения дальнейшей тактики лечения менингита (так как менингиты различной этиологии имеют принципиальную разницу в медикаментозной терапии).
  • Для диагностики неопластических процессов головного мозга и его оболочек (первичные опухоли мозга и мозговых оболочек, метастатическое повреждение головного мозга).
  • Иногда для диагностики острого нарушения мозгового кровообращения, которое проявляется клинически вследствие кровоизлияния (субарахноидального или внутримозгового) либо вследствие тромбоишемии.
  • При подозрении на менингит любой этиологии (наличие у пациента менингиальных симптомов: общая гиперстезия или гиперстезия органов чувств – непереносимость света, шума, головная боль, тошнота, рвота, боли в мышцах, иногда нарушения сознания), в особенности на фоне синдрома интоксикации (повышение температуры тела, слабость, отсутствие аппетита).
  • Редко при подозрении на неопластическое поражение центральной нервной системы.
  • При наличии симптомов острого нарушения мозгового кровообращения: головная боль, параличи, парезы, нарушения сознания.

Референсные значения: 2,3 – 3,9 ммоль/л.

Причины повышения уровня глюкозы в ликворе:

  • менингиты вирусной этиологии (паротитный, энтеровирусный, острый лимфоцитарный хариоменингит);
  • ишемические нарушения мозгового кровообращения (субарахноидальное  кровоизлияние);
  • энцефалиты различной этиологии;
  • опухоли головного мозга;
  • метастатическое поражение головного мозга;
  • декомпенсированный сахарный диабет.

Причины понижения уровня глюкозы в ликворе:

  • серозно-бактериальные менингиты (туберкулезный менингит);
  • гнойно-бактериальные менингиты (менингококковый, пневмококковый, стафилострептококковый;
  • грибковые менингиты;
  • опухоли мозговых оболочек.

На результат может влиять уровень глюкозы в крови. Гипергликемия, в особенности длительная (декомпенсированный сахарный диабет у пациента) может дать ложное повышение либо маскировать явное снижение глюкозы ликвора. Гипогликемия – наоборот.

https://www.youtube.com/watch?v=Xvm69fp-Cxc

При оценке результатов необходимо учитывать уровень глюкозы крови.

Инфекционист, невролог, нейрохирург, терапевт, врач общей практики.

ТипНа домуВ ЦентреСамостоятельно
Ликворда

На дому: возможно взятие биоматериала сотрудником мобильной службы.

В Диагностическом центре: взятие, либо самостоятельный сбор биоматериала осуществляется в Диагностическом центре.

Самостоятельно: сбор биоматериала осуществляется самим пациентом (моча, кал, мокрота и т.п.).

Другой вариант – образцы биоматериала предоставляет пациенту врач (например, операционный материал, ликвор, биоптаты и т.п.).

После получения образцов пациент может как самостоятельно доставить их в Диагностический центр, так и вызвать мобильную службу на дом для передачи их в лабораторию.

  • Relationship between cerebrospinal fluid glucose and serum glucose. Nigrovic LE, Kimia AA, Shah SS, Neuman MI. N Engl J Med. 2012 Feb 9;366(6):576-8. No abstract available.
  • Tuberculosis infections of the central nervous system. Bartzatt R. Cent Nerv Syst Agents Med Chem. 2011 Dec 1;11(4):321-7.
  • Bacterial cause of suspected meningitis cannot be safely excluded without cerebrospinal fluid analysis. Talan DA.Ann Emerg Med. 2012 Mar;59(3):227-8. No abstract available.

Источник: https://LekaFarm.ru/prays/laboratornaya-diagnostika/biohimicheskie-issledovaniya/06-061.html

Всё о ликворе при менингите: что это, как проводится исследование и другие нюансы заболевания

Сахар в ликворе повышен

Менингитом называют воспаление мозговых оболочек инфекционного характера с появлением менингеальных и общемозговых проявлений. Анализ спинномозговой жидкости считается единственным достоверным способом точного и быстрого диагностирования менингита. Благодаря методу можно установить возбудителя инфекции, отличить гнойную форму от серозной, а также контролировать эффективность терапии.

Методы диагностики менингита

Диагностическое исследование включает в себя такие процедуры:

  1. Клинический и биохимический анализ крови.
  2. Анализ ликвора.
  3. ПЦР.
  4. МРТ.
  5. КТ.
  6. ЭЭГ (электроэнцефалография).
  7. ЭМГ (электромиография).

Что это за жидкость?

Ликвором называют жидкость, постоянно циркулирующую в элементах головного и спинного мозга. В норме она выглядит как бесцветная прозрачная текучая субстанция, заполняющая желудочки головного мозга, подпаутинное и субдуральное пространства.

Спинномозговая жидкость продуцируется в желудочках ГМ сосудистой оболочкой, покрывающей эти полости. Ликвор содержит различные химические вещества:

  • витамины;
  • органические и неорганические соединения;
  • гормоны.

Кроме того, в ликворе имеются вещества, которые перерабатывают поступающую кровь с ее разложением на полезные питательные элементы. Вместе с этим происходит производство достаточного содержания гормонов, которые влияют на эндокринную, половую и иные системы организма.

Справка! Основной функцией спинномозговой жидкости считается амортизация: благодаря ей создаются условия, чтобы смягчить физическое воздействие при совершении человеком основных движений, что уберегает мозг от критических повреждений во время сильного удара.

Как проводится исследование?

Процедура, совершаемая для забора ликвора, называется люмбальной пункцией. Для ее осуществления пациент принимает положение лежа либо сидя. Если исследуемый сидит, он должен находиться ровно, с согнутой спиной, чтобы позвонки располагались в одной вертикальной линии.

В случае когда больной лежит, он поворачивается набок, согнув колени и подтянув их к груди. Место укола выбирают на уровне позвоночного столба, где нет риска повредить спинной мозг.

Люмбальная пункция – это процедура, которую проводить может только квалифицированный врач! Доктор обрабатывает спину исследуемого спиртом и йодсодержащим раствором, после чего нащупывает по межпозвонковым промежуткам место пункции: у взрослых на уровне II и III поясничных позвонков, а у детей – между IV и V.

Специалист вводит туда анестетик, после чего выжидают 2-3 минуты для обеспечения обезболивания тканей.

Далее иглой Бира с мандреном врач осуществляет пункцию, двигаясь между остистыми отростками и проходя связки.

Признаком попадания иглы в подпаутинное пространство является ощущение провала.

Если после этого извлечь мандрен, при правильном выполнении процедуры будет выделяться жидкость.

Небольшое количество берут для проведения исследования.

Нормальные показатели у здорового человека

При отсутствии патологии спинномозговая жидкость имеет следующий состав:

  1. Плотность: 1003-1008.
  2. Клеточные элементы (цитоз): до 5 в 1 мкл.
  3. Уровень глюкозы: 2,8-3,9 ммоль/л.
  4. солей хлора: 120-130 ммоль/л.
  5. Белок: 0,2-0,45 гр/л.
  6. Давление: в положении сидя – 150-200 мм. вод. ст., а лежа – 100-150 мм. вод. ст.

Внимание! Нормальный ликвор должен быть прозрачным, бесцветным и не содержать никаких примесей.

Таблица соотношения формы заболевания и цвета жидкости

Серозный, вирусныйТуберку-лезныйСифили-тическийГнойный
ЦветПрозрачныйПрозрачный, опалесцируетПрозрачный, редко мутныйМутный
Клетки в 1 мкл20-800200-700100-20001000-5000
Белок (г/л)До 1,51-5Умеренно повышен0,7-16
Глюкоза (ммоль/л)Не измененаРезко сниженаНе измененаРезко снижена
Хлориды (ммоль/л)Не измененыСниженаНе измененыСнижены или не изменены
Давление (мм. вод. ст.)ПовышеноПовышеноНезначительное повышениеПовышено
Фибриновая пленкаВ большинстве случаев отсутствуетВ 40% случаев присутствуетОтсутствуетГрубая или в виде осадка

Состав текучей субстанции

В зависимости от возбудителя инфекции спинномозговая жидкость может иметь разный состав. Давайте подробно рассмотрим ликвор 2 форм воспаления.

Серозный

Характеристики ликвора:

  • Цвет – бесцветный, прозрачный.
  • Цитоз: обнаруживается лимфоцитарный плеоцитоз. Уровень клеточных элементов – от 20 до 800 в 1 мкл.
  • Значения белка: повышенные, до 1,5 гр/л (белково-клеточная диссоциация).
  • Уровень глюкозы и хлоридов не изменен.

Гнойный

Характеристика спинномозговой жидкости при патологии:

  • Цвет – различный в зависимости от возбудителя менингита. К примеру, при менингококке он будет мутным, желтым, при пневмококке – белесоватым и голубоватым в случае сине-гнойной палочки.
  • Цитоз: огромное число клеток (клеточно-белковая диссоциация), достигающее 1000-5000 клеточных элементов на 1 мкл. Характерен нейтрофильный плеоцитоз.
  • белка: повышенное, в пределах 0,7-16,0 г/л.
  • Уровень глюкозы снижен, около 0,84 ммоль/л.
  • Количество хлоридов снижено либо не изменено.
  • Наличие фибриновой пленки в ликворе либо осадка.

Расшифровка показателей

На основании значений данных спинномозговой жидкости специалисты уточняют диагноз и в соответствии с этим могут назначить адекватную терапию.

Число клеток и цитоза

Производится подсчет клеток в спинномозговой жидкости с последующим определением их преобладающего вида. Повышенное содержание (плеоцитоз) говорит о наличии воспалительного процесса. Более выраженным плеоцитоз бывает при бактериальном менингите, в частности туберкулезном воспалении мозговых оболочек.

При иных заболеваниях (эпилепсия, гидроцефалия, дегенеративные изменения, арахноидит) цитоз нормальный. Специалисты производят подсчет клеточных элементов, которые представлены в большинстве случаев лимфоцитами или нейтрофилами.

Изучив цитограмму, врач может сделать вывод о характере патологии. Так, лимфоцитарный плеоцитоз говорит о серозном менингите или туберкулезном менингите с хроническим течением. Нейтрофильный лейкоцитоз – наблюдается при острой инфекции (бактериальный менингит).

Важно! Во время анализа ликвора необходимо оценить диссоциацию – соотношение клеточных элементов с содержанием белка. Клеточно-белковая диссоциация характерна для менингитов, а белково-клеточная – для серозного воспаления мозговых оболочек, а также застойных явлений в ликворных путях (новообразование, арахноидит).

Белок

Анализ содержания белка в СМЖ позволяет уточнить характер заболевания, а также оценить состояние гемато-энцефалического барьера. В норме его уровень находится в пределах 0,2-0,45. Повышение белка в ликворе характерно для менингита, кровоизлияний в мозг.

Глюкоза

Значения глюкозы должны составлять 2,8-3,9 ммоль/л. Однако даже у здоровых людей могут быть небольшие колебания содержания вещества. Для правильной оценки глюкозы в спинномозговой жидкости желательно определять ее и в крови: при отсутствии патологии она будет превышать в 2 раза значения в ликворе.

Повышенный уровень отмечается при сахарном диабете, нарушениях мозгового кровообращения, остром энцефалите. Сниженный уровень глюкозы бывает при менингите, новообразованиях, субарахноидальном кровоизлиянии.

Ферменты

Ликвор характеризуется низкой активностью содержащихся в нем ферментов. Изменение активности ферментов в ликворе при различных заболеваниях носят в основном неспецифический характер. При туберкулезном и гнойном менингите повышается содержание АлАТ и АсАТ, ЛДГ – бактериальном воспалении мозговых оболочек, а повышение общей холинэстеразы – об остром течении менингита.

Хлориды

В норме содержание солей хлора в СМЖ составляет 120-130 ммоль/л. Снижение их уровня может говорить о менингите различной этиологии и энцефалитах. Повышение отмечается при болезнях сердца, почек, дистрофических процессах и образованиях в головном мозге.

Заключение

Процедура забора спинномозговой жидкости обязательно должна осуществляться квалифицированным опытным специалистом, а пациенту необходимо в точности выполнять все его указания. Исследование ликвора позволяет доктору уточнить диагноз и на основании этих данных подобрать правильное лечение.

, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Если вы хотите проконсультироваться со специалистами сайта или задать свой вопрос, то вы можете сделать это совершенно бесплатно

Источник: https://inBrain.top/bolezni/meningit/vidy/likvor.html

Исследование спинномозговой жидкости. квалификационные тесты с ответами

Сахар в ликворе повышен

содержание      ..     18      19      20      21     ..

ИССЛЕДОВАНИЕ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ. КВАЛИФИКАЦИОННЫЕ ТЕСТЫ С ОТВЕТАМИ

4.265.      Нормальное содержание белка в ликворе:

А.  0,033-0,1 г/л

Б.  0,2-0,3 г/л

В.  0,3-0,5 г/л

Г.  выше 0,5 г/л

Д.  полностью отсутствует

4.266.      Нарушение соотношения белковых фракций в ликворе обозначают термином:

А.  гиперглюкоархия

Б.  диспротеинария

В.  гипохлоремия

Г.  диспротеинемия

Д.  диспротеиноз

4.267.      Реакция Нонне-Апельта устанавливает:

А.  увеличение глобулинов в ликворе

Б.  увеличение глюкозы в ликворе

В.  снижение количества хлоридов в ликворе

Г.  увеличение количества хлоридов в ликворе

4.268.      Воспалительный тип реакции Таката-Ара встречается при:

А.  менингитах

Б.  опухолях мозга

В.  травматических повреждениях мозга

Г.  всех перечисленных заболеваниях

4.269.      К белково-клеточной диссоциации можно отнести:

А.  сочетанное содержание в ликворе плейоцитоза и белка

Б.  отсутствие белка в ликворе

В.  увеличение содержания белка и глюкозы в ликворе

Г.  отсутствие белка при наличии плейоцитоза

Д.  все перечисленные состояния

4.270.      Причинами ксантохромии белка в ликворе являются:

А.  повышенная проницаемость у новорожденных гематоэнцефалического барьера

Б.  лекарственные вещества и липохромы

В.  билирубин

Г.  распад гемоглобина

Д.  все перечисленное

4.271.      Причинами увеличения белка в ликворе являются:

А.  процессы экссудации при воспалении менингиальных оболочек

Б.  распад опухолевых клеток

В.  сдавление ликворных пространств

Г.  все перечисленные факторы

Д.  ни одна из перечисленных причин

4.272.      Уровень глюкозы в ликворе снижается при:

А.  опухолях мозга

Б.  травмах мозга

В.  менингитах

Г.  всех перечисленных заболеваниях

Д.  не меняется никогда

4.273.      Недостаточность определения цитоза в геморрагическом ликворе зависит от:

А.  примеси крови в спинномозговой жидкости

Б.  использования различных счетных камер

В.  дистрофии клеточных элементов

Г.  всех перечисленных факторов

Д.  не зависит от перечисленных факторов

4.274.      Причиной образования фибринозной пленки при стоянии ликвора является:

А.  выпадение в осадок растворенного белка

Б.  примесь бактерий, попавших из воздуха

В.  высокая активность плазмина в ликворе

Г.  выпадение в осадок фибрина, образующегося при экссудации белков в ликворные пути

Д.  все перечисленные факторы

4.275.      Цитоз люмбального ликвора здорового человека составляет:

А.  0 клеток в 1 мкл.

Б.  от 1 до 5 клеток в 1 мкл.

В.  10 клеток в 1 мкл.

Г.  10-50 клеток в 1 мкл.
Д.  свыше 50 клеток в 1 мкл.

4.276.      Подсчет эритроцитов в ликворе производят:

А.  при попадании крови в ликворные пути во время пункции

Б.  при гемолизе эритроцитов

В.  при субарахноидальных кровоизлияниях

Г.  во всех перечисленных случаях

Д.  ни при одном из перечисленных случаев

4.277.      Диагноз туберкулезного менингита подтверждает:

А.  обнаружение в фибринозной пленке микобактерий туберкулеза

Б.  наличие плейоцитоза не выше 200 клеток в 1 мкл.

В.  увеличение глобулинов

Г.  преобладание лимфоцитов в ликворограмме

Д.  все перечисленные факторы

4.278.      Механизмом появления ксантохромии в ликворе является:

А.  образование билирубина при гемолизе эритроцитов

Б.  прохождение билирубина из крови через гематоэнцефалический барьер

В.  застой крови в сосудах мозга

Г.  все перечисленные причины

Д.  ни одна из перечисленных причин

4.279.      Плейоцитоз наблюдается при:

А.  туберкулезном менингите

Б.  цереброспинальном менингите

В.  серозном менингите

Г.  всех перечисленных заболеваниях

Д.  ни одна из перечисленных заболеваний

4.280.      К необходимым исследованиям ликвора относятся:

А.  определение физических свойств

Б.  определение белка

В.  цитоз

Г.  всех перечисленных заболеваниях

Д.  ни при одном из перечисленных заболеваний

4.281.      Уровень глюкозы в ликворе равен 50%, по системе СИ это составляет:

А.  3,3 ммоль/л

Б.  5,0 ммоль/л

В.  6,5 ммоль/л

Г.  7,4 ммоль/л

Д.  20 ммоль/л

4.282.      Гипохлорархия в ликворе наблюдается при:

А.  менингите

Б.  энцефалите

В.  субарахноидальном кровоизлиянии

Г.  всех перечисленных заболеваниях

Д.  не наблюдается ни при одном из перечисленных заболеваний

4.283.      Возбудителем цереброспинального менингита является:

А.  микобактерии туберкулеза

Б.  менингококки

В.  пневмококки

Г.  все перечисленные микроорганизмы

Д.  ни один из перечисленных микробов

4.284.      Стойкая гиперпротеинархия обнаруживается при:

А.  геморрагическом инсульте

Б.  инсульте, в результате тромбоза сосудов головного мозга

В.  опухоли мозга

Г.  всех перечисленных состояниях

Д.  не наблюдается ни при одной из перечисленных причин

4.285.      Темно-вишневый или темно-бурый цвет ликвора характерен для:

А.  желтух

Б.  кист

В.  гематом

Г.  менингитов

Д.  все перечисленное верно

4.286.      Помутнение ликвора отмечается при:

А.  гнойных менингитах

Б.  полиомиелите

В.  прорыве абсцесса в подпаутинное пространство

Г.  все перечисленное верно

Д.  все перечисленное неверно

4.287.      Относительная плотность ликвора снижена при:

А.  воспалении мозговых оболочек

Б.  травмах головного мозга

В.  гидроцефалии

Г.  все перечисленное верно

Д.  все перечисленное неверно

4.288.      Эозинофилы в ликворе встречаются при:

А.  субарахноидальных кровоизлияниях

Б.  сифилитических менингитах

В.  цистицеркозе головного мозга

Г.  опухолях головного мозга

Д.  все перечисленное верно

4.289.      Плазматические клетки в ликворе обнаруживаются при:

А.  хронических энцефалитах

Б.  туберкулезном менингите

В.  вялотекущем заживлении раны после операции

Г.  все перечисленное верно

Д.  все перечисленное неверно

ОТВЕТЫ – РАЗДЕЛ 4. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

4.1. -Г             4.37. -В           4.73. -В           4.109. -Д         4.145. -Д         4.181. -А         4.217. -Д         4.253. -Г

4.2. -Б             4.38. -Д           4.74. -Д           4.110. -Д         4.146. -Г         4.182. -Б         4.218. -Б         4.254. -Б

4.3. -В             4.39. -Г           4.75. -Г           4.111. -В         4.147. -Б         4.183. -А         4.219. -В         4.255. -Д

4.4. -Д             4.40. -Д           4.76. -А           4.112. -А         4.148. -А         4.184. -Б         4.220. -Б         4.256. -Б

4.5. -В             4.41. -Г           4.77. -Б           4.113. -Г         4.149. -Г         4.185. -Д         4.221. -Д         4.257. -Д

4.6. -Г             4.42. -Б           4.78. -Г           4.114. -Б         4.150. -Д         4.186. -А         4.222. -Д         4.258. -Д

4.7. -Д             4.43. -В           4.79. -А           4.115. -Д         4.151. -В         4.187. -Б         4.223. -Б         4.259. -Д

4.8. -В             4.44. -Г           4.80. -Г           4.116. -Г         4.152. -В         4.188. -А         4.224. -Б         4.260. -Д

4.9. -Б             4.45. -В           4.81. -Б           4.117. -Д         4.153. -Д         4.189. -А         4.225. -А         4.261. -Д

4.10. -Д           4.46. -Д           4.82. -В           4.118. -Д         4.154. -Д         4.190. -Б         4226. -В          4.262. -Б

4.11. -Г           4.47. -Д           4.83. -Д           4.119. -А         4.155. -А         4.191. -Б         4.227. -А         4.263. -Г

4.12. -Г           4.48. -А           4.84. -Д           4.120. -А         4.156. -Б         4.192. -Б         4.228. -Б         4.264. -Г

4.13. -Б           4.49. -В           4.85. -Г           4.121. -В         4.157. -А         4.193. -А         4.229. -Г         4.265. -Б

4.14. -Д           4.50. -А           4.86. -А           4.122. -Г         4.158. -В         4.194. -Б         4.230 -Г          4.266. -Б

4.15. -Б           4.51. -А           4.87. -Г           4.123. -Б         4.159. -А         4.195. -Г         4.231 -Г          4.267. -А

4.16. -В           4.52. -В           4.88. -Б           4.124. -Г         4.160. -А         4.196. -Б         4.232. -Д         4.268. -А

4.17. -Г           4.53. -Б           4.89. -Б           4.125. -Д         4.161. -Б         4.197. -А         4.233. -В         4.269. -А

4.18. -В           4.54. -А           4.90. -В           4.126. -Г         4.162. -Б         4.198. -А         4.234. -Д         4.270. -А

4.19. -Д           4.55. -Г           4.91. -Б           4.127. -Г         4.163. -Д         4.199. -Б         4.235. -Г         4.271. -Г

4.20. -Д           4.56. -В           4.92. -А           4.128. -Б         4.164. -В         4.200. -А         4.236. -В         4.272. -В

4.21. -Г           4.57. -Г           4.93. -Д           4.129. -Д         4.165. -В         4.201. -В         4.237. -Д         4.273. -Г

4.22. -Д           4.58. -Б           4.94. -Г           4.130. -Г         4.166. -Б         4.202. -Б         4.238. -В         4.274. -Г

4.23. -Г           4.59. -В           4.95. -Б           4.131. -Г         4.167. -Б         4.203. -Б         4.239. -А         4.275. -Б

4.24. -А           4.60. -А           4.96. -В           4.132. -А         4.168. -А         4.204. -Д         4.240. -Б         4.276. -В

4.25. -Г           4.61. -Д           4.97. -Б           4.133. -Г         4.169. -Д         4.205. -Г         4.241. -Д         4.277. -Д

4.26. -А           4.62. -Г           4.98. -В           4.134. -Г         4.170. -В         4.206. -Б         4.242. -Д         4.278. -Г

4.27. -Г           4.63. -Д           4.99. -В           4.135. -В         4.171. -Б         4.207. -Г         4.243. -А         4.279. -Г

4.28. -Б           4.64. -В           4.100. -Б         4.136. -Г         4.172. -Б         4.208. -Г         4.244. -Б         4.280. -Д

4.29. -Б           4.65. -Д           4.101. -Б         4.137. -В         4.173. -В         4.209. -А         4.245. -В         4.281. -А

4.30. -Д           4.66. -Д           4.102. -В         4.138. -Д         4.174. -В         4.210. -А         4.246. -Д         4.282. -В

4.31. -Г           4.67. -В           4.103. -Г         4.139. -Б         4.175. -Д         4.211. -Д         4.247. -В         4.283. -Г

4.32. -Г           4.68. -Г           4.104. -А         4.140. -Д         4.176. -В         4.212. -Б         4.248. -Д         4.284. -В

4.33. -Б           4.69. -Г           4.105. -В         4.141. -Б         4.177. -Б         4.2.13. -А        4.249. -Д         4.285. -В

4.34. -Г           4.70. -Б           4.106. -Б         4.142. -А         4.178. -В         4.214. -А         4.250. -Д         4.286. -Г

4.35. -Б           4.71. -В           4.107. -Г         4.143. -Г         4.179. -Б         4.215. -А         4.251. -Д         4.287. -В

4.36. -Д           4.72. -Д           4.108. -В         4.144. -Г         4.180. -Б         4.216. -Д         4.252. -Д         4.288. -Д

                                                                                                                                                                        4.289.-Г

содержание      ..     18      19      20      21     ..

Источник: https://zinref.ru/000_uchebniki/04600_raznie_9/993_01_kvalifikacionie_testi_raznie_04600_raznie_7/020.htm

WikiDiabet.Ru
Добавить комментарий