Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы диагностика

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы: причины, симптомы, диагностика и лечение

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы диагностика
Здоровье 2 мая 2019

Поджелудочная железа играет важную роль не только в процессах пищеварения, но и в жизнедеятельности организма в целом. Этот орган эндокринной и пищеварительной систем вырабатывает ферментные вещества, необходимые для расщепления пищи, поступающей в желудок, а также некоторые гормоны для регулировки жирового и углеводного обмена.

Описание органа

Рассмотрим строение и функции поджелудочной железы. Она расположена в забрюшинном пространстве между участками двенадцатиперстной кишки и верхними позвонками поясницы, над почками, и внешне напоминает вытянутую «запятую». Вес органа взрослого человека колеблется в диапазоне 80-90 г.

Строение поджелудочной представляет собой сочетание железистых долек, через которые проходят сосуды крови, и выводящих протоков. Дольки продуцируют панкреатический сок, ферменты которого (лактаза, амилаза, трипсин, инвертаза, липаза) влияют на процессы расщепления пищи.

По всей железе проходит канал, по которому сок проникает в двенадцатиперстную кишку, где смешивается с желчью и обеспечивает процесс кишечного пищеварения. Комплексы клеток между дольками с развитой капиллярной сетью называются островками Лангерганса.

Эти образования из альфа-, бета- и дельта-клеток синтезируют гормоны (инсулин и глюкагон).

Структура

Орган имеет такую структуру:

  • головка (размер 2,5-3,5 см) плотно прилегает к изгибу двенадцатиперстной кишки;
  • треугольное тело (2,5 см) располагается слева от позвоночника по направлению к селезенке;
  • шейка;
  • грушевидный хвост (3 см), через который идет основной проток железы.

Где болит поджелудочная железа у человека, расскажем ниже.

Функции органа

Поджелудочная железа, как уже было сказано, продуцирует панкреатический сок. В двенадцатиперстной кишке пища расщепляется до необходимого для всасывания состояния. Это происходит под действием гидролитических пищеварительных ферментов поджелудочной железы, отвечающих за взаимодействие веществ пищи с водой.

Панкреатический сок состоит из гидролаз, которые выполняют отдельные функции. Их подразделяют на четыре категории:

  1. Липаза – это фермент, который расщепляет жиры на сложные элементы: глицерин и высшие жирные кислоты. Он также обеспечивает усвояемость витаминов A, E, D, K.
  2. Протеазы (химотрипсин, карбоксипептидаза, трипсин), активизирующие ферменты, которые разрушают белки до аминокислот.
  3. Карбогидразы (амилаза, мальтаза, лактаза, инвертаза), необходимые для расщепления углеводов до глюкозы.
  4. Нуклеазы – ферменты, разрывающие нуклеиновые кислоты и образующие собственные генетические структуры.

Принцип функционирования поджелудочной железы весьма сложен. Ферменты начинают вырабатываться в необходимом количестве через 2-3 минуты после поступления в желудок пищи. При этом все зависит от концентрации жиров, белков и углеводов, присутствующих в ней. При наличии желчи продуцирование панкреатического сока с ферментами может длиться до 12 часов.

Эндокринная функция

Эндокринная функция железы осуществляется благодаря инсулоцитам – специальным клеткам островков Лангерганса. Они синтезируют ряд гормонов: тиролиберин, с-пептид, соматостатин, инсулин, гастрин, глюкагон.

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы

Она является одним из наиболее распространенных последствий воспаления органа, особенно если такая патология характеризуется хроническим течением.

Отличительным признаком внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы является снижение всасывания компонентов питания (мальабсорбция) на фоне развития мальдигестии – нарушения расщепления пищи на приемлемые для процесса пищеварения компоненты.

Данную патологию также называют ферментной недостаточностью.

Несмотря на распространенность подобных патологий среди всех групп людей, недостаточность выработки ферментов считается серьезным состоянием, которое способно привести к истощению и даже летальному исходу пациента при отсутствии лечения.

Разновидности

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы бывает врожденного (генетический дефект, который нарушает либо блокирует секрецию ферментов) и приобретенного типа. Кроме того, патология может носить первичный и вторичный характер, быть абсолютной или относительной.

Первичная внешнесекреторная недостаточность обусловлена поражением железы и снижением ее экзокринной функции. При вторичном типе болезни ферменты продуцируются в достаточном количестве, но в тонком кишечнике их активация не происходит.

Причины развития патологии

К основным причинам развития внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы первичного типа относятся все формы хронического панкреатита, муковисцидоз, рак поджелудочной, перерождение панкреас при ожирении, оперативные вмешательства на железе, синдром Швахмана, врожденная недостаточность ферментов, агенезия либо гипоплазия органа, а также синдром Йохансона – Близзарда.

Патогенетические причины формирования внешнесекреторной недостаточности железы включают:

  • фиброз и атрофию органа (как результат алкогольного, обструктивного, некалькулезного или калькулезного панкреатита, атеросклероза, неправильного питания, возрастных изменений, гемосидероза, сахарного диабета);
  • панкреатический цирроз (считается исходом некоторых форм панкреатита: фиброзно-калькулезного, алкогольного, сифилитического);
  • панкреонекроз (гибель клеток железы);
  • формирование конкрементов в панкреатических протоках.

Вторичная внешнесекреторная недостаточность развивается при поражениях слизистого покрова тонкого кишечника, после операций на желудке и кишечнике, при гастриноме, снижении секреции энтерокиназы, патологиях гепатобилиарной системы, белково-энергетической недостаточности.

Абсолютная ферментная недостаточность железы обусловлена подавлением секреции бикарбонатов и ферментов на фоне уменьшения объема органа. Относительная недостаточность обусловлена сниженным поступлением панкреатического сока в кишечник вследствие обтурации просветов протоков железы опухолью, камнем, рубцами.

Рубцы на поджелудочной железе возникают в результате гибели клеток паренхимы органа. В этих участках формируется плотная рубцовая ткань. Подобный процесс в медицине называется фиброзом, и он также ведет к развитию внешнесекреторной недостаточности.

Симптомы

Разберемся, где болит поджелудочная железа у человека. Наибольшее значение в клинической картине данной патологии имеет синдром мальдигестии, который характеризуется угнетением процессов пищеварения в кишечнике.

Непереваренные жиры в толстой кишке стимулируют продуцирование колоноцитов – развивается диарея и полифекалия, кал приобретает зловонный запах, серый цвет, его поверхность блестящая и маслянистая.

В стуле также могут присутствовать непереваренные частицы пищи.

Мальдигестия протеинов способствует появлению белково-энергетической недостаточности, которая проявляется дегидратацией, прогрессирующим похудением, дефицитом микроэлементов и витаминов, анемией.

На потерю веса большое воздействие оказывает соблюдение диеты с низким содержанием углеводов и жиров, а также страх приема пищи, который формируется у многих пациентов с панкреатитом хронического характера.

Симптомы внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы довольно неприятны. Нарушение моторики желудка (диспепсические расстройства, чувство переполнения) может быть обусловлено как обострением панкреатита, так и влиянием экзокринной недостаточности железы вследствие изменения гастроинтестинальной регуляции, возникновения дуодено-гастрального рефлюкса.

Панкреатит как причина патологии

Хронический панкреатит – основной фактор, приводящий к ферментной недостаточности. Это поражение поджелудочной железы воспалительно-деструктивного генеза, приводящее к нарушениям ее функций. Каковы последствия панкреатита, мало кто знает. При обострении заболевания возникает боль в животе и левом подреберье, наблюдаются диспепсические явления, желтушность склер и кожного покрова.

Основными причинами развития панкреатита у взрослых (код по МКБ-10 К86) являются желчекаменная болезнь и злоупотребление алкоголем, который довольно токсичен для паренхимы этого органа.

При желчекаменной болезни воспалительный процесс становится следствием перехода инфекции из желчевыводящих протоков в железу по лимфатическим сосудам, развитием гипертензии желчных путей либо забросом желчи в железу.

Консервативное лечение данного заболевания включает в себя комплекс мер. В основе терапии лежат следующие принципы:

  • обязательна диета;
  • недостаточность поджелудочной железы подлежит коррекции;
  • болевой синдром нужно устранить;
  • осложнения должны быть предупреждены.

При лечении панкреатита необходимо исключить употребление алкоголя, прием лекарственных препаратов, способных оказывать повреждающее воздействие на поджелудочную железу (антибиотики, антидепрессанты, сульфаниламиды, диуретики: гипотиазид и фуросемид, непрямые антикоагулянты, индометацин, бруфен, парацетамол, глюкокортикоиды, эстрогены и многие другие).

Последствия панкреатита могут быть различными: внешнесекреторная недостаточность железы, обтурационная желтуха, портальная гипертензия, инфекции (парапанкреатит, абсцесс, флегмона забрюшинной клетчатки, воспаление желчевыводящих путей), внутренние кровотечения. С развитием данного заболевания могут возникать также сахарный диабет, снижение массы тела, рак поджелудочной железы.

Диагностика

Основную роль при выявлении ферментной недостаточности при панкреатите у взрослых (код по МКБ-10 К86) играют специальные тесты (беззондовые и зондовые), которые часто комбинируют с рентгенологическими, ультразвуковыми и эндоскопическими методами.

Зондовая диагностика считается более дорогостоящей и может причинять пациентам дискомфорт, однако ее результаты более точные.

Беззондовые процедуры дешевле, они легко переносятся, но дают возможность определить данный патологический процесс в организме только при полном отсутствии или существенном снижении панкреатических ферментов.

Прямой секретин-холецистокининовый зондовый тест считается золотым стандартом диагностики внешнесекреторной панкреатической недостаточности.

Данная методика основана на стимуляции секреции железы введением холецистокинина и секретина, с дальнейшим забором проб дуоденального содержимого с промежутком времени в 10 минут.

В образцах исследуется скорость и активность панкреатической секреции, уровень цинка, бикарбонатов, лактоферрина.

Непрямое зондовое тестирование Лунда похоже на предыдущий метод, однако стимуляция секреции железы производится посредством введения в зонд пищи.

В основе беззондовых методик лежит введение в организм некоторых веществ, способных взаимодействовать с панкреатическими ферментами в крови и моче. Исследование метаболических продуктов такого взаимодействия предоставляет возможность оценить внешнесекреторные функции железы. К беззондовым тестам относятся: панкреато-лауриловый, бентирамидный, триолеиновый, йодолиполовый и другие.

Определить уровень панкреатической активности можно и некоторыми косвенными способами: по уровню поглощения поджелудочной железой аминокислот плазмы, посредством качественного анализа копрограммы, определения в кале объема жира, трипсина и фекального химотрипсина, эластазы-1.

Инструментальными методами диагностики заболевания являются: рентген брюшины, КТ, МРТ, УЗИ поджелудочной железы, ЭРХПГ.

Лечение патологии

Лечение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, как правило, комплексное. Оно включает в себя коррекцию нутритивного статуса, заместительную и этиотропную терапию, а также симптоматическое лечение.

На предупреждение прогрессирования гибели клеток железы направлена этиотропная терапия. Коррекция образа жизни заключается в исключении потребления спиртного и табакокурения.

Предусмотрено также увеличение количества в рационе белка, сокращение объема жиров, прием витаминов.

Основным методом лечения при хр. панкреатите является заместительный прием ферментов (пожизненно). Показанием к заместительной терапии ферментами выступает стеаторея с утратой более 15 г жира в день, белково-энергетическая недостаточность прогрессирующего характера.

Наибольшей эффективностью обладают микрогранулированные ферментные средства в кислотоустойчивых оболочках и в желатиновых капсулах, которые растворяются в желудке, обеспечивая условия для равномерного смешивания гранул медикамента с пищей. Дозировки таких лекарств подбираются индивидуально и зависят от тяжести заболевания, активности панкреатической секреции.

Источник: .ru

Источник: https://monateka.com/article/303707/

CONSILIUM MEDICUM UKRAINA. №3 2010

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы диагностика

Определение

Изучение проблемы хронического панкреатита (ХП) относится к одной из наиболее важных задач здравоохранения.

ХП – группа хронических заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, с фазово-прогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными, деструктивными изменениями ее экзокринной части, атрофией железистых элементов и замещением их соединительной (фиброзной) тканью; изменениями в протоковой системе поджелудочной железы, образованием кист и конкрементов и различной степенью нарушениями экзокринной и эндокринной функций.

За последние десятилетия отмечается более чем 2-кратный рост числа ХП.

Широкая распространенность и рост заболеваемости ХП стали важной социальной и экономической проблемой и требуют усовершенствования методов лечения данного заболевания.

Мировая статистика зафиксировала снижение среднего возраста заболевших с 50 до 39 лет, а также увеличение на треть доли женщин среди пациентов, страдающих ХП. Первичная инвалидизация больных составляет 15% (M. Jakkola, 1993).

Этиология ХП

Среди этиологических факторов ХП выделяют заболевания желчевыводящих путей (желчнокаменная болезнь, аномалии желчевыводящих путей), хроническую алкогольную интоксикацию, заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, дивертикулы), заболевания большого дуоденального соска (папиллит, спазм, стриктура, обтурация опухолью, камнем, паразитами).

Важное значение имеет рацион с резко ограниченным содержанием белка и жиров (недоедание), дефицит антиоксидантов в пище, пищевая аллергия; обменные нарушения – гиперлипидемия, гиперкальциемия; токсические воздействия – химические вещества, в том числе ряд лекарственных препаратов; нарушение кровотока в мезентериальных артериях; аллергические реакции; наследственная предрасположенность.

Патогенез и клинические проявления ХП

Болевой синдромБолевой синдром является доминирующим в клинической картине обострения ХП.

При сохранении активной секреции к преимущественным механизмам развития боли можно отнести повышение протокового и тканевого давления, отек поджелудочной железы в результате нарушения оттока панкреатического сока.

При фиброзирующих формах заболевания, сопровождающихся снижением активной панкреатической секреции, механизм формирования боли связан с развитием периневрального воспаления и фиброза при увеличении числа сенсорных окончаний в зоне поражения.

Практически при всех этиологических формах панкреатитов со временем развивается синдром внешнесекреторной недостаточности, который обусловлен целым рядом факторов:

• уменьшением массы функционирующей экзокринной паренхимы органа в результате ее атрофии и фиброза;

• нарушением оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку вследствие блокирования выводящих протоков поджелудочной железы конкрементом, опухолью или густым и вязким секретом;

• развитием дистрофических, а затем атрофических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, проявляющихся нарушением продукции секретина и холецистокинина.

Дефицит эндогенного секретина приводит к повышению давления в двенадцатиперстной кишке, спазму сфинктера Одди, увеличению давления в панкреатических протоках, снижению объема секреции бикарбонатов и панкреатического секрета за счет жидкой части, что приводит к его сгущению и повышению в нем концентрации белка, вызывая в итоге увеличение его вязкости и снижение скорости оттока;

• уменьшение секреции бикарбонатов приводит к снижению рН в двенадцатиперстной кишке, что способствует инактивации липазы и усугубляет нарушение переваривания жира.

Первым этапом в развитии внешнесекреторной недостаточности у пациентов c ХП является снижение выработки липазы, возникающее примерно через 10 лет после возникновения заболевания.

Наиболее частыми признаками липазной недостаточности поджелудочной железы служат увеличение объема стула (полифекалия) и частоты стула (диарея) до 2-4 раз в сутки; при значительном дефиците выработки липазы отмечается своеобразный «панкреатический стул» – большого объема, зловонный, сероватого оттенка.

Поверхность каловых масс может быть покрыта тонкой пленкой жира, что придает ей своеобразный блестящий характер, каловые массы плохо смываются со стенок унитаза. В фекалиях нередко отмечается наличие непереваренных кусочков пищи.

В ряде случаев выявляются симптомы нарушенной моторики как верхних, так и нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): тошнота, рвота, раннее насыщение, выраженное вздутие живота, урчание в животе.

В результате нарушения всасывания в кишечнике может развиться синдром трофологической недостаточности, характеризующийся прогрессирующим похуданием. При длительном течении ХП и при тяжелых формах заболевания развиваются проявления белковой и витаминной недостаточности: анемия, снижение тургора кожи, гипотония.

В углах рта образуются трещины, кожа становится сухой и шелушащейся, возникает повышенная кровоточивость десен. В биохимических анализах сыворотки крови выявляется снижение показателей сывороточного белка и альбумина, гемоглобина.

При тяжелых проявлениях полиферментной недостаточности поджелудочной железы больные могут предъявлять жалобы на оссалгии вследствие развития остеопороза при нарушении всасывания кальция.

Диагностика внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

Достаточно информативным методом диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы служит клинический анализ кала, или копрограмма.

Общими критериями внешнесекреторной недостаточности считаются повышенное содержание нейтрального жира и мыл при малоизмененном уровне желчных кислот, увеличение содержания непереваренных мышечных волокон, а также присутствие в кале крупных фрагментов непереваренной пищи.

  Дополнительными критериями, подтверждающими внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы, являются увеличение объема каловых масс, выделяемых за сутки (полифекалия).

Из современных методов диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы заслуживают внимания определение в кале эластазы, а также тест на 14С-триолеин абсорбцию. Первый весьма специфичен в отношении оценки секреторной активности поджелудочной железы, второй – в отношении стеатореи.

Синдром метеоризма при ХП

Метеоризм, проявляющийся неприятным запахом изо рта, отрыжкой, урчанием в животе, императивными позывами на дефекацию, вздутием живота, непроизвольным испусканием газов, – достаточно частая составляющая клинической картины ХП.

В результате нарушения процессов полостного пищеварения при ХП возникает так называемый дигестивный метеоризм. В то же время усиленное газообразование в кишке еще больше способствует нарушению полостного пищеварения, что формирует порочный круг.

Органические вещества (белки, жиры, желчные кислоты, мукополисахариды), находящиеся в жидком содержимом кишечника, обладают свойствами пенообразователей.

Свободная энергия этих веществ и сила поверхностного натяжения, действующие на границе двух сред (газ–жидкость), способствуют образованию структур с минимальной поверхностью, обеспечивая стабильность.

Такому минимальному условию поверхности отвечает шарообразная форма капель в системе «жидкость в газе» (капли воды в газовой кишечной смеси), или пузырьки газа в жидкой среде.

Таким образом, газы содержатся в кишечнике в виде пены, образованной множеством газовых пузырьков, разделенных жидкостными прослойками разной толщины. При увеличении количества газов количество пены, покрывающей поверхность слизистой оболочки кишки, увеличивается, что затрудняет полостное и пристеночное пищеварение, формируя, таким образом, замкнутый круг.

Терапия внешнесекреторной недостаточности и избыточного газообразования при ХП. Какой ферментный препарат выбрать для заместительной терапии?

Для коррекции внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы оптимальной может считаться группа препаратов, включающих в себя панкреатические ферменты без дополнительных добавок, поскольку, например, желчные кислоты и пепсин, входящие в состав комбинированных препаратов, могут стимулировать внешнесекреторную функцию поджелудочной железы, вызывая или усиливая абдоминальную боль, а также вызывать диарею за счет холагенного компонента. Оптимальным является также назначение полиферментных препаратов в кислотоустойчивой оболочке, так как воздействие соляной кислоты на панкреатические ферменты приводит к разрушению до 90% их количества. В настоящее время не до конца решенным остается вопрос о том, какие препараты панкреатина – микрогранулированные или таблетированные – предпочесть для лечения пациентов на ранних стадиях ХП, когда доминируют жалобы на боль, а внешнесекреторная недостаточность выражена незначительно. Многие панкреатологи придерживаются точки зрения, что таблетированные препараты панкреатина с высокой ферментной активностью наряду с коррекцией внешнесекреторной недостаточности лучше купируют болевой синдром у таких больных. Это мнение базируется на результатах проведения 5 больших плацебо-контролируемых исследований, в которых было изучено клиническое влияние на болевую форму панкреатита капсулированных и таблетированных ферментных препаратов.

Для определения оптимального препарата для коррекции проявлений внешнесекреторной недостаточности и болевого синдрома в Клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им И.М. Сеченова в 2008 г.

было проведено клиническое изучение эффективности применения препарата Мезим® форте 10 000 у пациентов с болевой формой ХП и умеренными нарушениями внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Препарат назначался по 2 таблетки 3 раза в день во время еды на протяжении 4 нед 30 больным с ХП алкогольной и билиарной этиологии.

В группе пациентов с болевой формой ХП и умеренным снижением внешнесекреторной функции поджелудочной железы препарат панкреатина в виде таблетки с кишечнорастворимой оболочкой (Мезим® форте 10 000) показал высокую эффективность в купировании абдоминальной боли и сравнимую с капсулированным препаратом компенсацию внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Особенности лечения метеоризма у пациентов с ХП

Терапия метеоризма включает:

• коррекцию диеты,

• лечение основного заболевания,

• выведение газов из просвета кишки с применением адсорбентов и пеногасителей.

Прежде всего необходимо оптимизировать режим питания. Пищу лучше всего принимать 4–5 раз в день, небольшими порциями, тщательно пережевывая. Во время еды не стоит разговаривать или курить.

Из пищевого рациона целесообразно исключать продукты, вызывающие усиленное газообразование, к которым относятся: молоко и молочные продукты, лук, фасоль, морковь, сельдерей, капуста, картофель, баклажаны, сухофрукты, изюм, виноград, бананы, абрикосы, сливы, яблоки, цитрусовые, кондитерские изделия, газированные напитки.

Препаратами, которые быстро устраняют признаки повышенного газообразования и облегчают выведение газов из кишечника, являются адсорбенты и пеногасители.

Однако при применении адсорбентов часто появляются или усиливаются запоры, которые необходимо корригировать. Кроме того, при использовании адсорбентов из просвета кишки вместе с газами могут удаляться микроорганизмы, минеральные вещества и витамины, недостаток которых впоследствии приходится компенсировать.

Наиболее известным и широко используемым препаратом для лечения метеоризма является Эспумизан®, по механизму действия относящийся к поверхностно-активным веществам.

Действие препарата Эспумизан® основано на изменении физико-химических свойств газосодержащей пены.

Симетикон, действующее вещество препарата Эспумизан®, обладает способностью уменьшать поверхностное натяжение на границе раздела сред жидкость – газ, при этом происходит слияние газовых пузырьков и разрушение пены. Высвободившийся газ получает возможность эвакуироваться вместе с кишечным содержимым.

Результаты проведенных исследований показали, что Эспумизан® способствует нормализации полостного и пристеночного пищеварения, не всасывается в ЖКТ, выводится в неизмененном виде, не влияет на биохимические процессы пищеварения, поэтому может назначаться в течение длительного периода времени.

Благодаря своим свойствам препарат Эспумизан® может применяться для лечения ХП, протекающего с избыточным газообразованием, нарушениями процессов полостного, мембранного пищеварения и всасывания.

Таким образом, при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы показана терапия ферментными препаратами.

Добавление же в схему лечения пеногасителей, в частности препарата Эспумизан®, улучшает результаты такой терапии и качество жизни больных с ХП.

Всем пациентам, страдающим ХП, показано диспансерное наблюдение в поликлинике у терапевта или гастроэнтеролога.

Методика наблюдения по программе реабилитации заключается в обязательном осмотре больных 2–4 раза в год, в зависимости от тяжести заболевания, для оценки общего состояния больного, жалоб и физикальных данных, проведении контрольных обследований и курсов противорецидивного лечения.

В динамике должны исследоваться ферменты поджелудочной железы и уровень глюкозы в сыворотке крови, определяться степень стеатореи и креатореи по данным копрограммы, проводиться ультразвуковое исследование поджелудочной железы и желчевыводящей системы.

Источник: https://consilium-medicum.com.ua/issues/1/50/392/

Эндокринная функция

Эндокринная функция железы осуществляется благодаря инсулоцитам – специальным клеткам островков Лангерганса. Они синтезируют ряд гормонов: тиролиберин, с-пептид, соматостатин, инсулин, гастрин, глюкагон.

Разновидности

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы бывает врожденного (генетический дефект, который нарушает либо блокирует секрецию ферментов) и приобретенного типа. Кроме того, патология может носить первичный и вторичный характер, быть абсолютной или относительной.

Первичная внешнесекреторная недостаточность обусловлена поражением железы и снижением ее экзокринной функции. При вторичном типе болезни ферменты продуцируются в достаточном количестве, но в тонком кишечнике их активация не происходит.

Симптомы

Разберемся, где болит поджелудочная железа у человека. Наибольшее значение в клинической картине данной патологии имеет синдром мальдигестии, который характеризуется угнетением процессов пищеварения в кишечнике.

Непереваренные жиры в толстой кишке стимулируют продуцирование колоноцитов – развивается диарея и полифекалия, кал приобретает зловонный запах, серый цвет, его поверхность блестящая и маслянистая.

В стуле также могут присутствовать непереваренные частицы пищи.

Мальдигестия протеинов способствует появлению белково-энергетической недостаточности, которая проявляется дегидратацией, прогрессирующим похудением, дефицитом микроэлементов и витаминов, анемией.

На потерю веса большое воздействие оказывает соблюдение диеты с низким содержанием углеводов и жиров, а также страх приема пищи, который формируется у многих пациентов с панкреатитом хронического характера.

Симптомы внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы довольно неприятны. Нарушение моторики желудка (диспепсические расстройства, чувство переполнения) может быть обусловлено как обострением панкреатита, так и влиянием экзокринной недостаточности железы вследствие изменения гастроинтестинальной регуляции, возникновения дуодено-гастрального рефлюкса.

Диагностика

Основную роль при выявлении ферментной недостаточности при панкреатите у взрослых (код по МКБ-10 К86) играют специальные тесты (беззондовые и зондовые), которые часто комбинируют с рентгенологическими, ультразвуковыми и эндоскопическими методами.

Зондовая диагностика считается более дорогостоящей и может причинять пациентам дискомфорт, однако ее результаты более точные.

Беззондовые процедуры дешевле, они легко переносятся, но дают возможность определить данный патологический процесс в организме только при полном отсутствии или существенном снижении панкреатических ферментов.

Прямой секретин-холецистокининовый зондовый тест считается золотым стандартом диагностики внешнесекреторной панкреатической недостаточности.

Данная методика основана на стимуляции секреции железы введением холецистокинина и секретина, с дальнейшим забором проб дуоденального содержимого с промежутком времени в 10 минут.

В образцах исследуется скорость и активность панкреатической секреции, уровень цинка, бикарбонатов, лактоферрина.

Непрямое зондовое тестирование Лунда похоже на предыдущий метод, однако стимуляция секреции железы производится посредством введения в зонд пищи.

В основе беззондовых методик лежит введение в организм некоторых веществ, способных взаимодействовать с панкреатическими ферментами в крови и моче. Исследование метаболических продуктов такого взаимодействия предоставляет возможность оценить внешнесекреторные функции железы. К беззондовым тестам относятся: панкреато-лауриловый, бентирамидный, триолеиновый, йодолиполовый и другие.

Определить уровень панкреатической активности можно и некоторыми косвенными способами: по уровню поглощения поджелудочной железой аминокислот плазмы, посредством качественного анализа копрограммы, определения в кале объема жира, трипсина и фекального химотрипсина, эластазы-1.

Инструментальными методами диагностики заболевания являются: рентген брюшины, КТ, МРТ, УЗИ поджелудочной железы, ЭРХПГ.

Ферментная недостаточность поджелудочной железы

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы диагностика

Ферментная недостаточность поджелудочной железы – ограниченная секреция либо низкая активность панкреатических ферментов, приводящая к нарушению расщепления и всасывания питательных веществ в кишечнике. Проявляется прогрессивным похудением, метеоризмом, анемией, стеатореей, полифекалией, диареей и полигиповитаминозом.

Диагностика основана на лабораторных методах исследования внешней секреции поджелудочной железы, проведении копрограммы, определении уровня ферментов в кале. Лечение включает терапию основного заболевания, нормализацию поступления нутриентов в организм, заместительное введение ферментов поджелудочной железы, симптоматическое лечение.

Ферментная недостаточность поджелудочной железы – одна из разновидностей пищевой интолерантности, которая развивается на фоне угнетения внешнесекреторной панкреатической деятельности.

Оценить частоту экзокринной недостаточности ПЖ в популяции не представляется возможным, так как исследования, посвященные этому состоянию, практически не проводятся, а частота выявления ферментной недостаточности гораздо выше, чем, например, хронических панкреатитов.

Тем не менее, недостаточность выработки панкреатических ферментов является серьезным состоянием, способным привести к выраженному истощению и даже смерти пациента при отсутствии адекватного лечения.

Практические изыскания в области гастроэнтерологии направлены на разработку современных ферментных препаратов, способных полностью заместить экзокринную функцию поджелудочной железы и обеспечить нормальное течение процессов пищеварения.

Ферментная недостаточность поджелудочной железы

Недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы может быть врожденной (генетический дефект, нарушающий либо блокирующий секрецию ферментов) и приобретенной; первичной и вторичной; относительной и абсолютной.

Первичная панкреатическая недостаточность связана с поражением поджелудочной железы и угнетением ее экзокринной функции.

При вторичной форме патологии ферменты вырабатываются в достаточном количестве, однако в тонком кишечнике инактивируются либо их активация не происходит.

К причинам формирования первичной панкреатической недостаточности относят все виды хронического панкреатита, рак поджелудочной железы, муковисцидоз, жировое перерождение панкреас на фоне ожирения, операции на поджелудочной железе, врожденную недостаточность ферментов, синдром Швахмана, агенезию либо гипоплазию железы, синдром Йохансона-Близзарда. Патогенетические механизмы формирования внешнесекреторной панкреатической недостаточности включают: атрофию и фиброз поджелудочной железы (как следствие обструктивного, алкогольного, калькулезного или некалькулезного панкреатита, атеросклероза, возрастных изменений, систематического неправильного питания, сахарного диабета, оперативных вмешательств на панкреас, гемосидероза); панкреатический цирроз (является исходом некоторых форм хронического панкреатита – сифилитического, алкогольного, фиброзно-калькулезного); панкреонекроз (гибель части либо всех клеток поджелудочной железы); формирование камней в панкреатических протоках.

Вторичная ферментная недостаточность поджелудочной железы развивается при поражении слизистой оболочки тонкого кишечника, гастриноме, операциях на желудке и кишечнике, угнетении секреции энтерокиназы, белково-энергетической недостаточности, патологии гепатобилиарной системы.

Абсолютная ферментная недостаточность поджелудочной железы обусловлена угнетением секреции ферментов и бикарбонатов на фоне уменьшения объема паренхимы органа. Относительная недостаточность связана со снижением поступления панкреатического сока в кишечник из-за обтурации просвета протоков поджелудочной железы камнем, опухолью, рубцами.

В клинической картине ферментной недостаточности поджелудочной железы наибольшее значение имеет синдром мальдигестии (угнетение пищеварения в просвете кишечника).

Непереваренные жиры, попадая в просвет толстого кишечника, стимулируют секрецию колоноцитов – формируется полифекалия и диарея (стул жидкий, увеличен в объеме), кал имеет зловонный запах, цвет серый, поверхность маслянистая, блестящая. В стуле могут быть видны непереваренные комочки пищи.

Мальдигестия протеинов приводит к развитию белково-энергетической недостаточности, проявляющейся прогрессирующим похудением, дегидратацией, дефицитом витаминов и микроэлементов, анемией. На продолжающуюся потерю веса большое влияние оказывает соблюдение диеты с ограничением жиров и углеводов, а также боязнь приема пищи, формирующаяся у многих пациентов с хроническим панкреатитом.

Нарушения моторики желудка (тошнота, рвота, изжога, чувство переполнения желудка) могут быть связаны как с обострением панкреатита, так и с опосредованным влиянием экзокринной панкреатической недостаточности за счет нарушения гастро-интестинальной регуляции, развития дуодено-гастрального рефлюкса и др.

Основное значение для выявления ферментной недостаточности поджелудочной железы имеют специальные тесты (зондовые и беззондовые), часто комбинирующиеся с ультразвуковыми, рентгенологическими и эндоскопическими методами.

Зондовые методики являются более дорогостоящими и причиняют пациентам дискомфорт, однако и результаты их более точные.

Беззондовые тесты дешевле, спокойнее переносятся больными, но они дают возможность определить панкреатическую недостаточность только при значительном снижении или полном отсутствии ферментов.

Прямой зондовый секретиново-холецистокининовый тест является золотым стандартом диагностики ферментной недостаточности поджелудочной железы.

Метод основан на стимуляции секреции поджелудочной железы введением секретина и холецистокинина, с последующим забором нескольких проб дуоденального содержимого с интервалом 10 минут.

В полученных образцах исследуется активность и скорость панкреатической секреции, уровень бикарбонатов, цинка, лактоферрина. В норме прирост объема секрета после теста составляет 100%, прирост уровня бикарбонатов – не менее 15%.

О ферментной недостаточности поджелудочной железы говорит прирост объема секрета менее 40%, отсутствие прироста уровня бикарбонатов. Ложноположительные результаты возможны при сахарном диабете, целиакии, гепатите, после резекции части желудка.

Непрямой зондовый тест Лунда схож с предыдущим методом, но стимуляция панкреатической секреции производится путем введения в зонд пробной пищи.

Данное исследование провести проще (не требует инъекции дорогостоящих препаратов), однако результаты его в значительной мере зависят от состава пробной пищи.

Ложноположительный результат возможен при наличии у пациента сахарного диабета, целиакии, гастростомы.

В основе беззондовых методов лежит введение в организм определенных веществ, способных взаимодействовать с ферментами в моче и сыворотке крови. Исследование продуктов метаболизма данного взаимодействия дает возможность оценить внешнесекреторную функцию поджелудочной железы. К беззондовым тестам относят бентирамидный, панкреато-лауриловый, йодолиполовый, триолеиновый и другие методы.

Кроме того, определить уровень панкреатической секреции можно и косвенными методами: по степени поглощения плазменных аминокислот поджелудочной железой, путем качественного анализа копрограммы (будет повышено содержание нейтральных жиров и мыла на фоне нормального уровня жирных кислот), количественного определения в кале жира, фекального химотрипсина и трипсина, эластазы-1.

Инструментальные методы диагностики (рентгенография органов брюшной полости, МРТ, КТ, УЗИ поджелудочной железы и гепатобилиарной системы, ЭРХПГ) используются для выявления основного и сопутствующих заболеваний.

Лечение экзокринной панкреатической недостаточности должно быть комплексным, включать коррекцию нутритивного статуса, этиотропную и заместительную терапию, симптоматическое лечение. Этиотропная терапия направлена, в основном, на предотвращение прогрессирования гибели паренхимы ПЖ.

Коррекция пищевого поведения заключается в исключении употребления алкоголя и табакокурения, увеличении количества белка в рационе до 150г/сут., сокращении количества жиров как минимум вдвое от физиологической нормы, приеме витаминов в лечебных дозировках.

При выраженном истощении может потребоваться частичное либо полное парентеральное питание.

Основным методом лечения ферментной недостаточности поджелудочной железы является пожизненный заместительный прием ферментов с пищей. Показания к заместительной ферментной терапии при панкреатической недостаточности: стеаторея с потерей более 15 г жира в стуки, прогрессирующая белково-энергетическая недостаточность.

Наибольшей эффективностью на сегодняшний день обладают микрогранулированные ферментные препараты в кислотоустойчивой оболочке, заключенные в желатиновую капсулу – капсула растворяется в желудке, создавая условия для равномерного перемешивания гранул препарата с пищей.

В ДПК, при достижении уровня рН 5,5, содержимое гранул высвобождается, обеспечивая достаточный уровень панкреатических ферментов в дуоденальном соке. Дозировки препаратов подбираются индивидуально, в зависимости от тяжести заболевания, уровня панкреатической секреции.

Критериями эффективности заместительной терапии и адекватности дозировок ферментных препаратов является увеличение веса, уменьшение метеоризма, нормализация стула.

Прогноз при панкреатической недостаточности обусловлен выраженностью основного заболевания и степенью поражения паренхимы поджелудочной железы.

Учитывая тот факт, что ферментная недостаточность поджелудочной железы развивается при гибели значительной части органа, прогноз обычно сомнительный.

Предупредить развитие данного состояния можно путем своевременной диагностики и лечения заболеваний поджелудочной железы, отказа от приема алкоголя, курения.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/exocrine-pancreatic-insufficiency

WikiDiabet.Ru
Добавить комментарий